Ropień piersi

Monika Nagadowska

Rys. H. Pionke

Stany zapalne w obrębie gruczołu piersiowego najczęściej występują w okresie karmienia piersią. Poza okresem laktacji mogą występować także w przebiegu rozstrzeni przewodów mlecznych (duct ectasiae), zapalenia okołobrodawkowego, przetoki sutkowej (Petrek 2000). Ropień piersi to ograniczony zbiornik treści ropnej powstający w wyniku zejścia procesu zapalnego leczonego z opóźnieniem lub niewłaściwie. Zwykle problem ten występuje w pierwszych 6 tygodniach laktacji lub po nagłym odstawieniu dziecka od piersi.

Czynniki predysponujące:

uprzednio przebyte stany zapalne piersi,
opóźnienie lub niewłaściwy tok leczenia powodujący powstanie antybiotykooporności (niewłaściwy lek, nieadekwatne dawki leku, zbyt krótki czas leczenia)
zaburzenia drenażu mleka z części dotkniętej stanem zapalnym
rezygnacja z karmienia piersią dotkniętą stanem zapalnym
gwałtowne przerwanie karmienia piersią – mechaniczne uszkodzenie brodawki lub skóry, co powoduje przeniknięcie bakterii w obręb gruczołu i powstanie nacieku zapalnego w miejscach gorzej drenowanych.

Bakterie

Staphylococcus aureus – najczęściej penicylinooporny, metycylinowrażliwy MSSA

Staphylococcus epidermidis – dość często MSCNS

bakterie z grupy Streptococcus – rzadziej

Rozpoznanie

Pacjentka, u której w wywiadzie najczęściej stwierdzamy przebycie zapalenia piersi, skarży się na silny ból zlokalizowany w jednym fragmencie piersi, pojawia się zaczerwienienie, obrzęk oraz uogólnione objawy zakażenia. Stan psychiczny: napięcie, wątpliwości czy można karmić, lęk o dziecko, lęk przed zabiegiem i jego konsekwencjami.

W badaniu klinicznym stwierdzamy:

silnie bolesny, zlokalizowany guz piersi
obrzęk, zaczerwienienie (do sinoczerwonego)
powiększenie węzłów chłonnych pachowych (późny objaw)
gorączka, tachykardia

W badaniach dodatkowych:

morfologia – leukocytoza, wysokie OB
ultrasonografia (nie mammografia !!)
- obraz hypoechogenicznego guza z treścią płynną (patrz przykładowy opis)
- aspiracja treści celem potwierdzenia rozpoznania – treść ropna, wykonanie posiewu i antybiogramu, a także badanie cytologiczne przypadków wątpliwych

Oto przykładowy wynik badania USG: Obfite utkanie gruczołowe, w górno-zewn. Kwadrancie piersi lewej, na godz. 2 ok. 3 cm od brodawki, w rzucie klinicznego zgrubienia, nieprawidłowy ok. 30 x 25 mm zbiornik gęstego płynu, o grubej ok. 4-5 mm nierównej torebce. Obraz przemawia za ropniem. Innych zmian ogniskowych nie uwidoczniono. W lewym dole pachowym widoczne niskoechogeniczne węzły chłonne o nieprawidłowej echostrukturze, największy o wymiarach 25×17 mm, najpewniej odczynowe.

Różnicowanie

Z torbielą mleczną (galaktocele), innym guzem piersi (zarówno zapalnym jak i niezapalnym, w tym z rakiem!!)

Co robić?

Zapewnić matkę o możliwości karmienia dziecka piersią zarówno podczas leczenia jak i po wyleczeniu, nawet gdyby wskazane było wykonanie nacięcia ropnia.

Następnie zalecić:

Właściwą antybiotykoterapię, (patrz rozdz. 18) jeśli stwierdzamy nieprawidłowości leczenia zapalenia.
W miarę potrzeby NLPZ.
POWTARZANA ASPIRACJA TREŚCI – stosowana przy ropniach do 5 cm średnicy. Przy braku zmian skórnych nad ropniem zwykle po dwu -, trzykrotnym powtórzeniu procedury aspiracji z równocześnie stosowanym antybiotykiem proces ulega wyleczeniu (charakterystyczna jest zmiana zawartości aspirowanej treści: przy początkowych aspiracjach treść jest ropna, następnie krwista, a na końcu mleczna) (Hook 1999).
MAŁO INWAZYJNY DRENAŻ – Jeśli ropień położony jest powierzchownie minimalne nacięcie skóry w znieczuleniu miejscowym pozwala zdrenować jamę ropnia. Ewakuację treści ułatwi staranne wypłukanie zbiornika oraz pozostawienie lateksowego drenu.
DRENAŻ KLASYCZNY – stosowany dopiero gdy nie pomogły dwie powyższe techniki, wobec ropni wielokomorowych, mnogich. głęboko położonych. Zdrenowanie ropnia na ogół wymaga dokonania kilku cięć, zastosowania znieczulenia ogólnego i pozostawienia drenu (Eryilmaz 2005). Miejsce nacięcia skóry powinno być starannie wybrane: nad punktem największego chełbotania ropnia, powinno układać się wzdłuż kryz skórnych (ryc. 1) i nie być zbyt głębokie (niepotrzebne zbyt głębokie nacięcia zwłaszcza w okolicy otoczki mogą spowodować powstanie przetoki okołosutkowej – fistula mammillae, zmiany trudnej do leczenia). Kolejne warstwy nacina się wzdłuż przebiegu przewodów mlecznych – promieniście (ryc. 2). Jamę ropnia można następnie wypłukać roztworem środka miejscowo znieczulającego, co pozwoli na zmniejszenie bólu.

Pamiętaj! W każdym przypadku miejscowego leczenia ropnia piersi powinno się dążyć do kontynuowania karmienia piersią, gdyż wspomaga ono opróżnianie z mleka całego segmentu piersi i pomaga ograniczyć zasięg infekcji. Kontynuację karmienia z chorej piersi może uniemożliwić umiejscowienie opatrunku. Należy więc umieścić go tak, aby matka mogła chociaż odciągać pokarm. Pokarm jest bezpieczny dla dziecka (WHO 2000). Jednak odradza się podawania go dziecku, gdy w pokarmie pojawia się krew lub ropa.