Sytuacje szczególne – cięcie cesarskie

Lek. Karolina Brzózka, dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska

W przypadku przeciwwskazań do porodu drogami i siłami natury wykonywany jest zabieg operacyjny zwany cięciem cesarskim. Wyróżniamy cięcie:

Planowe (elektywne), wtedy gdy wskazania do zabiegu są określone już w trakcie ciąży a jego termin jest określany na podstawie czasu trwania ciąży bez oczekiwania na rozwój akcji porodowej
Pilne (naglące, nagłe, natychmiastowe), wykonywane po rozpoczęciu akcji porodowej

Wskazania ustala lekarz ginekolog-położnik na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych. Lekarz anestezjolog dobiera odpowiednie znieczulenie na czas zabiegu. Najlepiej wykonywać cesarskie cięcie w znieczuleniu przewodowym (podane przez nakłucie w okolicy lędźwiowej kręgosłupa) ponieważ ogranicza to czas sedacji matki i umożliwia pierwszy kontakt „skóra do skóry” i pierwsze karmienie bezpośrednio po porodzie, często jeszcze na sali operacyjnej.

W ostatnich latach zwiększa się odsetek ciąż zakończonych cięciem cesarskim. W powszechnej opinii cięcie cesarskie uznawane jest za uniemożliwiające lub w znacznym stopniu utrudniające karmienie piersią. Kobieta oczekująca dziecka spotykając się z takim stwierdzeniem w czasie ciąży, może mieć negatywne nastawienie do karmienia piersią po cięciu cesarskim. Pragniemy zapewnić wszystkie mamy, że ten rodzaj porodu nie odbiera im możliwości na szczęśliwe i długie karmienie piersią. Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej zapewnia taki sam dobry start w karmienie każdej mamie, również tej po porodzie zabiegowym. W badaniach potwierdzono, że po planowym cięciu cesarskim matki częściej nie mogą prawidłowo zainicjować laktacji, jednak jeśli zapewni im się dobry start i przezwyciężą początkowe trudności, to sposób porodu nie ma wpływu na ostateczną długość karmienia piersią. Mimo tej wiedzy i zaleceń, praktyka bywa niedoskonała. Według przeprowadzonego badania ankietowego tylko 9% pierworódek po cięciu cesarskim miało zapewnione dwie godziny niezakłóconego kontaktu skóra do skóry, a tylko 3% miało możliwość pierwszego przystawienia noworodka do piersi w czasie do 2h od porodu. Czas na zmiany…

Prawidłowa inicjacja laktacji daje możliwość długiego karmienia piersią niezależnie od rodzaju porodu. Aby uzyskać ten efekt niezmiernie ważne są:

kontakt skóra do skóry jeszcze na sali operacyjnej, a jeśli są przeciwwskazania, to w jak najkrótszym czasie po porodzie, na Sali pooperacyjnej, ewentualnie na Sali matek
przystawienie do piersi w kontakcie skóra do skóry już na sali operacyjnej, a jeśli jest to niemożliwe to w jak najkrótszym czasie od porodu (jw.)
karmienie 8-12x dobę, odpowiednio długo i skutecznie, najlepiej obiema piersiami na każde karmienie, również w nocy
wybranie odpowiedniej pozycji do karmienia zapewniającej mamie komfort np. pozycji leżącej tuż po zabiegu, następnie bocznej lub półleżącej – stabilizacja ciała matki tak aby zmniejszyć napięcie, ochronić ranę, zminimalizować dolegliwości bólowe
Pozycje wygodne do karmienia po cięciu cesarskim:
- leżąca boczna

w pozycji półleżącej, poduszka i dziecko ułożone wyżej na brzuchu, tak by nie uciskać okolicy rany pooperacyjnej

Karmienie po cięciu wymaga szczególnego monitorowania karmienia przez personel, ponieważ noworodek po cięciu cesarskim może mieć okresowe zaburzenia odruchu ssania lub być senny. Regularna ocena efektywności ssania przy pomocy Protokołu POUS pozwala wychwycić nieprawidłowości na wczesnym etapie i odpowiednio wcześnie rozpocząć interwencję.

Najczęstsze problemy, które spotykają matki karmiące po cięciu cesarskim:

stosowanie leków, najczęściej przeciwbólowych – wiele leków może być stosowanych podczas karmienia bez obaw o ich działania niepożądane
obrzęk brodawki i otoczki w wyniku podawania płynów dożylnych – pomocne jest odciąganie niewielkich ilości pokarmu i technika uciskania otoczki (RPS) celem zmiękczenia otoczki i ułatwienie noworodkowi chwytania
zaburzenia odruchu wypływu mleka wynikające z towarzyszącego stresu – pomocne jest zrelaksowania się rozmową, odwróceniem uwagi, masaż barków, przed karmieniem ciepłe okłady na pierś, zwłaszcza na otoczkę. w czasie karmienia delikatne rytmiczne masowanie piersi w kierunku brodawki, z bardzo delikatnym uciskiem w przerwach między falami wypływu (alternate massage)
opóźnienie wystąpienia nawału ponad 4 dobę (opóźnienia przejścia laktogenezy I w II) – tu potrzeba opieki zespołu terapeutycznego złożonego z doradcy laktacyjnego oraz lekarza w szpitalu, a także, lekarza i położnej, którzy przejmą opiekę po opuszczeniu szpitala.
Interwencja najczęściej polega na:
ocenie stanu noworodka, wykluczeniu innych przyczyn np. po stronie dziecka
ocenie ilościowej skuteczności karmienia
stymulacji laktacji poprzez odciąganie pokarmu, najlepiej laktatorem elektrycznym, po karmieniach i podawanie noworodkowi odciągniętego pokarmu odpowiednio dobraną metodą np. kubeczkiem, w odpowiedniej ilości. Tę ilość trzeba ocenić, a nie „wlewać ile się da”, co bywa zalecane w praktyce. Czasem potrzeba uzupełniać ilość mlekiem modyfikowanym, ale jak tylko ruszy produkcja mleka, należy niezwłocznie zaprzestać dając pierwszeństwo mleku matki. Dobrze, jeśli w ocenie sytuacji pomagają mamie specjaliści laktacyjni.
nauczeniu rodziców, jak oceniać wskaźniki skutecznego karmienia piersią więcej informacji: https://cnol.kobiety.med.pl/pl/ocena-skutecznosci-karmienia/

Jeśli szpital opuszcza mama po cięciu cesarskim, jej dziecko nie zaczęło odzyskiwać masy ciała lub wymagało dokarmiania lub są inne czynniki ryzyka niepowodzenia laktacji, warto zalecić konsultację w poradni laktacyjnej

Karmienie piersią jest jak najbardziej możliwe – i wskazane – po cięciu cesarskim. Ze względu na większą niedyspozycję matki (znieczulenie, szwy, ból, zmniejszona możliwość ruchu) personel szpitala musi pomóc jej rozpocząć karmienie i przetrwać trudne pierwsze dni po zabiegu. Wtedy sukces zapewniony…

Piśmiennictwo:

Ślizień-Kuczapska E. Powikłania ciąży i porodu. Karmienie piersią w teorii i praktyce podręcznik dla doradców pod redakcją M. Nehring-Gugulskiej, M. Żukowskiej-Rubik, A. Pietkiewicz, Medycyna Praktyczna 2017
Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession, Mosby 2005.
Oslislo A., Nehring-Gugulska M. Żukowska – Rubik M.: Metody dokarmiania dzieci karmionych piersią. Standardy Medyczne/Pediatria 2010 (7): 329 – 337
Mikiel-Kostyra K, Mazur J.: Uwarunkowania żywienia noworodków w szpitalnej opiece poporodowej. Część I: czynniki wpływające na rozpoczęcie karmienia piersią. Gin Pol 1998; 69:783-88
Żukowska – Rubik M, Oslislo A., Nehring – Gugulska M. Praca zbiorowa. Jak wspierać karmienie piersią w placówkach służby zdrowia. Wyd. II. KUKP. Warszawa 2009
AAP. Lawrence M. Gartner, Jane Morton, Ruth A. Lawrence, Audrey J. Naylor, Donna O Hare, Richard J. Schandler i Arthur I. Eidelman. American Academy of Pediatrics. Section on breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk, Pediatrics 2005; 115; 496-506. Opracowanie polskie: Medycyna Praktyczna – pediatria. 6/2005: 31-39. Medycyna Praktyczna – Położnictwo i Ginekologia. 1/2006:21-28.
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Cięcie cesarskie. Zebranie zespołu ekspertów odbyło się w dniu 16 maja 2008 roku w Poznaniu. Przewodniczący: prof. dr hab. med. Ryszard Poręba
The lactation process in primiparas in early postpartum period depending on the mode of delivery. The mode of delivery and the lactation process. Przebieg laktacji u pierwiastek we wczesnym połogu w zależności od sposobu ukończenia ciąży. Sposób ukończenia ciąży a przebieg laktacji. Magdalena Humaj-Grysztar, Monika Bobek, Dorota Matuszyk, Marzena Put. DOI: 10.1515/pielxxiw-2017-0026 © 2017 Uniwersytet Medyczny w Lublinie. Artykuł jest udostępniony w systemie Open Access na podstawie licencji otwartej Creative Commons (CC-BY-NC-ND)