Sytuacje szczególne – wcześniaki i dzieci z małą urodzeniową masą ciała

Anna Oslislo, Barbara Królak-Olejnik

Wcześniak to dziecko urodzone między 23 a 37 tygodniem wieku płodowego, z masą ciała od 500g do 2500g lub więcej (wg WHO)
Dzieci ważące mniej niż 2500 g to dzieci z małą masą urodzeniową (LBW)
Dzieci ważące mniej niż 1500 g to dzieci z bardzo małą masą ciała (VLBW)
Dzieci ważące mniej niż 1000 g to dzieci z ekstremalnie małą masą (ELBW).
Dziecko z masą ciała poniżej 10 percentyla w stosunku do wieku płodowego określane jest jako „za małe w stosunku do wieku (SGA); również często używane jest określenie „hipotrofia”
Dzieciom urodzonym z bardzo małą masą ciała poniżej 1500g należy podawać mleko kobiece z dodatkiem tzw. wzmacniaczy pokarmu kobiecego (BMF), dostarczających dziecku dodatkowych substancji odżywczych, soli mineralnych (najważniejsze składniki niedoborowe to wapń i fosfor) oraz kalorii (AAP 2005). W celu zwiększenia kaloryczności pokarmu podaje się mleko II fazy (hindmilk), charakteryzujące się dużą zawartością lipidów.
Dzieci, które ukończyły 34 tydzień życia płodowego, mogą być karmione wyłącznie piersią, czemu sprzyja system opieki rooming-in. Dzieci te wymagają szczególnej, fachowej opieki personelu z uwagi na możliwość wystąpienia takich powikłań jak: hipoglikemia, hipotermia, hiperbilirubinemia, odwodnienie lub nadmierny spadek masy ciała (ABM 2004).
Dzieci młodsze (poniżej 34 tygodnia) – nie zawsze potrafią w pełni koordynować ssanie, połykanie i oddychanie oraz nie są w stanie ssać piersi wystarczająco długo. Te dzieci powinny być karmione tak często, jak to tylko możliwe i dokarmiane pokarmem odciągniętym lub specjalną mieszanką z użyciem indywidualnie zleconej przez lekarza metody (system wspomagający karmienie, cewnik do karmienia niemowląt ze strzykawką, kubeczek, łyżeczka, butelka ze smoczkiem dla wcześniaków (ABM 2004)

Definicje:

Rekomendacje dotyczące żywienia wcześniaków

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami optymalnym pożywieniem w tej grupie dzieci powinien być pokarm własnej matki. Podaż niewielkiej ilości pokarmu drogą dożołądkową nosi nazwę minimalnego żywienia troficznego. Postępowanie takie jest obecnie rekomendowane w Polsce. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oraz Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) uznają karmienie piersią za optymalny sposób, czyli Złoty Standard żywienia małych dzieci. W odniesieniu do noworodków urodzonych przedwcześnie rekomendacje brzmią:

„Szpitale i lekarze powinni zalecać mleko ludzkie do żywienia wcześniaków i innych dzieci ryzyka w formie karmienia piersią i/lub karmienia odciągniętym pokarmem własnej matki. Wsparcie matki i edukacja w zakresie karmienia piersią oraz odciągania mleka powinny być zapewnione najwcześniej jak to możliwe zachęcane do jak najszybszego kontaktu „skóra do skóry” i bezpośredniego karmienia z piersi”.

„Należy promować takie zasady postępowania i procedury w szpitalach, które ułatwiają karmienie piersią eliminując te, które je zaburzają. Szpitale powinny być zachęcane do zapewnienia całemu personelowi medycznemu (lekarzom i pielęgniarkom) możliwości szkolenia w zakresie zagadnień związanych z karmieniem piersią. Specjaliści laktacyjni powinni być dostępni w szpitalach o każdej porze”.

Mleko matki jest pokarmem pierwszego wyboru dla dzieci przedwcześnie urodzonych i chorych. (AAP 2012)

Optymalna dieta dla noworodków urodzonych przedwcześnie powinna zapewnić tempo wzrostu zbliżone do tego, jakie występuje w trzecim trymestrze ciąży, nie powodując nadmiernego obciążenia rozwijającego się układu trawiennego i wewnątrzwydzielniczego dziecka. Mleko kobiety, która urodziła przedwcześnie różni się składem od mleka matki noworodka donoszonego. Zawiera więcej białka, laktoferryny, mikroelementów takich jak żelazo, cynk, miedź magnez, a także sodu, chloru, SIgA; jest łatwiej trawione i wchłaniane. Powoduje lepszą tolerancję żywienia doustnego, również w przypadku łączenia z substancjami wzbogacającymi lub w połączeniu z odpowiednią mieszanką mleczną – zawiera bowiem enzymy wspomagające trawienie tłuszczów i węglowodanów (Oslislo, Królak-Olejnik, 2004)

Rozpoczynając karmienie piersią wcześniaka należy zwracać pilną uwagę na stan dziecka: zmęczenie ssaniem, bezdechy, bradykardię, brak przyrostu masy ciała, sinicę. Nie należy czekać, aż dziecko stanie się bardzo głodne, ponieważ głód, rozdrażnienie i płacz powodują niepotrzebne zużycie energii. Ciało dziecka powinno być dobrze podparte, a jego głowa stabilizowana od tyłu dłonią matki, palec wskazujący ręki podtrzymującej pierś może dodatkowo podtrzymywać brodę dziecka. Najlepsze pozycje do karmienia to pozycja „spod pachy” i pozycja „krzyżowa”, ale wykorzystuje się też pozycję klasyczną. (Lawrence 2005)

Fot. Oslislo A.

Matce po porodzie przedwczesnym należy zapewnić jak najwcześniejszy i jak najczęstszy kontakt z dzieckiem i możliwość pielęgnacji metodą kangura, warunki do regularnego odciągania pokarmu od 6-12 godziny po porodzie, optymalnie z użyciem elektrycznej pompy do odciągania pokarmu klasy szpitalnej oraz edukację w zakresie prawidłowego postępowania z odciągniętym mlekiem i sprzętem laktacyjnym. Najlepiej podawać mleko odciągnięte bezpośrednio przed karmieniem, nie poddawane obróbce cieplnej.

Pismiennictwo:

AAP. Lawrence M. Gartner, Jane Morton, Ruth A. Lawrence, Audrey J. Naylor, Donna O Hare, Richard J. Schandler i Arthur I. Eidelman. American Academy of Pediatrics. Section on breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk, Pediatrics 2005; 115; 496-506. Opracowanie polskie: Medycyna Praktyczna – pediatria. 6/2005: 31-39. Medycyna Praktyczna – Położnictwo i Ginekologia. 1/2006:21-28.

Oslislo A. Wcześniactwo a karmienie piersią. W: Szkolenie Problemy w laktacji. Sesja 1. KUKP. 2005: 27 – 38

Oslislo A. , Królak-Olejnik B. Kaźmierczak W.: Postępowanie poporodowe dotyczące laktacji u noworodków z ekstremalnie małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała. Gin. Pol. 2004; 75: 298-301.

Żukowska – Rubik M, Oslislo A., Nehring – Gugulska M. Praca zbiorowa. Jak wspierać karmienie piersią w placówkach służby zdrowia. Wyd. II. KUKP. Warszawa 2009

Oslislo A., Nehring-Gugulska M. Żukowska – Rubik M.: Metody dokarmiania dzieci karmionych piersią. Standardy Medyczne/Pediatria 2010 (7): 329 – 337

Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession, Mosby 2005.

Osuch K. Nehring- Gugulska M. Odciąganie i przechowywanie pokarmu. Materiały na kurs Problemy w Laktacji. CNoL. 2009

Howard CR, Howard FM, Lanphear B, Eberly S, deBlieck EA, Oakes D, Lawrence RA. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003;111(3):511-518.

Meier PP. Breastfeeding in the Special Care Nursery. Premature and Infants with Medical Problems. Pediatr Clin North Am. 2001; 48(2):425-442.

Collins CT, Ryan P, Crowther CA, McPhee AJ, Paterson S, Hiller JE. Effects of bottles, cups and dummies on breastfeeding in preterm infants: a randomized control trial. BMJ 2004; 329: 193-198.

Flint A, New K, Davies MW. Cup feeding versus other forms of supplemental enteral feeding for newborn infants unable to fully breastfeed. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005092. DOI:10.1002/14651858.CD005092.pub2.