Centrum Nauki o Laktacji im. ANNY OSLISLO

Wprowadzanie nowych pokarmów i kontynuacja karmienia piersią

Nehring-Gugulska Magdalena, Nehring Iwona

Pokarmy uzupełniające, jak sama nazwa wskazuje, powinny uzupełniać to, czego zaczyna brakować w diecie dziecka opartej w 100% na mleku matki. Powinny to być produkty bogate w żelazo, cynk, witaminy A,D,E i in. Wprowadzanie ich powinno być stopniowe, dostosowane do indywidualnych potrzeb, dojrzałości i tempa rozwoju umiejętności dziecka. Może być ono różne u różnych dzieci, jednak nie należy nadmiernie opóźniać wprowadzania pokarmów stałych. Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca, aby nowe produkty zacząć wprowadzać około 6 – stego miesiąca życia, w osłonie mleka kobiecego. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca wprowadzać je po ukończeniu 6-stego miesiąca, stopniowo, nie zastępując nimi karmień z piersi. Trafne wydaje się określenie amerykańskiej agendy WHO (PAHO 2003): „od 7 do 24 miesiąca trwa okres stopniowego przechodzenia od wyłącznego karmienia piersią do rodzinnej kuchni, zwany żywieniem uzupełniającym”. Wymienione instytucje nie zalecają skracania długości karmienia piersią, poprzez zastępowanie go stałymi produktami. Zależy im na jego kontynuacji, zwłaszcza w okresie rozszerzania diety dziecka. Takie postępowanie jest elementem programowania żywieniowego, które może chronić dzieci i dorosłych przed otyłością, cukrzycą typu I, alergią, celiakią, nadciśnieniem.

Jak karmić piersią w okresie wprowadzania innych pokarmów?

• Karmić piersią „na żądanie”.
• W drugim półroczu karmień jest ok. 6 – 8.
• W drugim roku życia wystarcza 3 – 5 karmień w ciągu doby.
• Rytm karmień z piersi pozostaje bez zmian, posiłki uzupełniające wprowadza się stopniowo pomiędzy karmieniami.

Nie wszystkie dzieci chcą ssać pierś po posiłku, można je karmić przed posiłkiem.

Należy stosować higienę jamy ustnej. Dziecko nie powinno spać z piersią w buzi, ze względu na profilaktykę próchnicy. Jeśli dziecko w 2 r.ż roku życia zgłasza się w nocy do ssania, można podawać mu obfitsze kolacje lub przepajać wodą.

Karmienie piersią pokrywa zapotrzebowanie energetyczne dziecka w zależności od wieku:

Wiek	Procent
0 – 6 mc	100%
7 – 8 mc	70%
9 – 11 mc	55%
12 – 23 mc	40%

Jak wprowadzać produkty uzupełniające, aby nie skracać karmienia piersią? (PAHO, 2003)

• Obserwować czy dziecko potrafi siedzieć, podnosić rączką przedmiot, pokarm i wkładać go do ust, potrafi rozdrobnić pokarm językiem, połknąć, a nie odruchowo tylko wypychać go językiem
• Pierwszy posiłek powinien składać się tylko z małej ilości jednego produktu (3-4 łyżeczki)
• Posiłki uzupełniające powinny być świeże, zdrowe, stopniowo urozmaicane, najlepiej z upraw i hodowli lokalnych,
• Posiłki najlepiej przygotowywać samodzielnie (dania świeże, gotowane, pieczone), podawać tuż po zrobieniu, unikać mrożenia
• Posiłki uzupełniające powinny być przygotowywane i podawane z zachowaniem zasad higieny.
• Stopniowo należy zwiększać ilość potrawy w zależności od potrzeb żywieniowych dziecka oraz dodawać kolejne składniki (nie więcej niż 3 dziennie)
• Potrawy półpłynne, tarte, drobno gniecione podaje się łyżeczką. Stopniowo należy zmniejszać stopień rozdrobnienia, aby stymulować dziecko do gryzienia. Od 8 mc można podawać jedzenie „do rączki”. Około 12 mc większość dzieci może spożywać tak samo przygotowane potrawy jak reszta rodziny.
• Wodę, herbatki podawać w kubeczku (wygodny jest kubek – niekapek), ale nie w nadmiarze, bo nie mają wartości kalorycznej ani odżywczej
• Karmić dziecko podczas posiłków całej rodziny, skupiać na nim uwagę, nawiązywać kontakt, nie zmuszać do jedzenia, nie karmić w pośpiechu
• Jeśli dziecko odmawia jedzenia, należy podjąć kolejne próby podając inne produkty, inne smaki, zmieniając konsystencję, sposób podawania…
• Podając posiłki należy zaspokajać zarówno potrzeby żywieniowe dziecka, jak i emocjonalne, stwarzać miłą atmosferę.
• Nie jest szkodliwe pozwalanie dziecku na „smakowanie” niewielkich ilości produktów przed ukończeniem 6 – stego miesiąca życia, a nawet wydaje się korzystne. Jednak nie wcześniej niż po 17 – stym tygodniu.
• O wcześniejszym wprowadzaniu żywienia uzupełniającego decyduje indywidualna sytuacja dziecka, decyzję podejmuje lekarz lub inny specjalista zajmujący się żywieniem – patrz niżej.

Wymagana wartość odżywcza posiłków uzupełniających:

Wiek	Wartość kaloryczna
6 – 8 mc	130 kcal/dzień
9 – 11 mc	310 kcal/dzień
12 – 23 mc	580 kcal/dzień

Dziecko potrzebuje przeciętnie 615 kcal/dobę

Biorąc pod uwagę minimalną wartość kaloryczną potraw (0,8kcal/g) oraz pojemność żołądka dziecka 30g/kg masy ciała dla przeciętnego niemowlęcia należy przyjąć następujący model (PAHO 2003):

Wiek	Ilość posiłków uzupełniających/dzień
6 – 8 mc	2 – 3
9 -11 mc	3 – 4
12 –24 mc	3 – 4 oraz 1-2 przekąski (pieczywo, owoc „do rączki”)

http://www.who.int/nutrition/topics/complementary_feeding/en/

Konsystencja wprowadzanych pokarmów (Standardy Med. Pediatria 2014 (3):321-338)

• 6-8 mż. Początek: gęsta kasza, owsianka, dokładnie rozdrobnione produkty (gładkie puree)

Następnie: Rozdrobnione produkty z rodzinnego stołu (papki/puree z grudkami)

• 9-11 mż. Drobno posiekane lub rozdrobnione pokarmy oraz miękkie produkty podawane z ręki
• 12-13 mż. Produkty z rodzinnego stołu, posiekane lub rozdrobnione

Kolejność wprowadzania smaków (Standardy Med. Pediatria 2014 (3):321-338):

• Wczesne doświadczenia związane z przyjmowaniem pokarmów mogą wpływać na preferencje żywieniowe
• Niemowlęta karmione mlekiem matki z większą łatwością rozwijają akceptację smaków innych niż mleko niż niemowlęta karmione sztucznie
• Akceptacja smaku warzyw, w porównaniu z owocami, jest trudniejsza
• Wielokrotne podawanie różnych warzyw przyzwyczaja do smaku
• Warzywa wprowadzamy przed owocami, owoce po około 2 tygodniach, kontynuując podawanie warzyw.

Kiedy i jakie produkty wprowadzać?

Od wielu lat uważa się, że kolejność wprowadzania nowych produktów nie ma większego znaczenia. Coraz więcej ekspertów skłania się ku temu, ponieważ różnice lokalne są tak duże, że odgórne narzucanie rodzicom co mają podawać dziecku jest niewykonalne i nieuzasadnione. Należy kierować się rozsądkiem i logiką. Zaczynamy od potraw łatwostrawnych, łatwo przyswajalnych, wartościowych, a przede wszystkim lokalnych. Początkowo mogą to być kaszki ryżowe, gotowane warzywa (marchew, ziemniak, brokuł i in.), owoce (jabłka, gruszki, banany, morele i in.). Następnie niewielkie ilości kaszek zbożowych, zmielone mięso, jajo, posiekane surowe warzywa. Kolejne etapy to ryby, jogurty, sery:

CODZIENNIE:

• Warzywa (zupy, przeciery)
• Owoce (przeciery, miękkie do rączki)
• Kasza/kleik bezglutenowy, po 2 tygodniach też glutenowy – jako dodatek do posiłków owocowo – warzywnych lub mlecznych, najlepiej wzbogacone w żelazo)
• Mięso (źródło żelaza!) gotowane (bez wywaru)
  • Drób (mięso z indyka, gęsi, kurczaka, kaczki)
  • Wołowina, jagnięcina, królik
  • Początkowo ok. 10 g, pod koniec 1. rż. – ok. 20 g
• Tłuszcze: oliwa z oliwek, masło, bezerukowy olej rzepakowy, margaryny miękkie z niską zawartością izomerów trans (niewielki dodatek do zup)

NIECODZIENNIE:

Dodatek do zup, kasz:

• Całe gotowane jajko 3-4 razy w tygodniu

Ponadto:

• Morskie ryby (źródło DHA) (łosoś, dorsz, halibut, śledź, sola) od 7.- mc 1 raz w tygodniu, obserwując reakcję dziecka, w małych porcjach, gotowane, pieczone
• Twarożek, jogurt, kefir (źródło wapnia!) – kilka razy w tygodniu od 9-12 mc
• Pieczywo (biszkopty, sucharki itp.) glutenowe i bezglutenowe od 11-12 mc

Niezalecane produkty:

• słodzone napoje, soki, niektóre zioła (np. koper włoski)
• napoje bez wartości odżywczej – harbatki, soft-drinks i in.
• słodycze, żywność wysokoprzetworzona, konserwowana, barwiona
• wysokotłuszczowa, smażona np. parówki, frytki, chipsy
• Mleko pełne – nie podaje się do końca 12 mc.
• Miód do końca 12 mc. (możliwość obecności przetrwalników Clostridium botulinum, ryzyko botulizmu dziecięcego), starszym dzieciom można podawać.

Rodzice/opiekunowe decydują CO dziecko zje, KIEDY i JAK jedzenie będzie podane, dziecko decyduje CZY posiłek zje i ILE zje. (Standardy Med. Pediatria 2014 (3):321-338)

Optymalne żywienie uzupełniające zależy nie tylko od tego co podajemy dziecku, ale też od tego jak, kiedy, gdzie i z kim. Praktyka „responsive feeding” jest jak najbardziej polecana. (PAHO 2003)

Problemy:

Potrzeba wcześniejszego wprowadzenia produktów uzupełniających

Z praktyki potwierdzonej badaniami wiadomo, że niektóre niemowlęta wymagają wprowadzenia pokarmów uzupełniających przed ukończeniem 6. miesiąca życia. O wcześniejszym (5,6 mc) wprowadzeniu posiłków uzupełniających może zdecydować tylko „niezależny profesjonalista (np. lekarz) w oparciu o indywidualne, konkretne potrzeby niemowlęcia w zakresie wzrostu i rozwoju” (dyr. UE 141) np. w sytuacji niedostatecznego przyboru masy dziecka lub niedoborów żelaza. W tym okresie dość często dochodzi do podawania preparatów do początkowego żywienia niemowląt bez wskazań lub w nadmiernych ilościach (same matki) lub pochopnie (pediatrzy, inne osoby). Należy informować matki, że podawanie preparatów bez wskazań lub przekraczanie zalecanej ilości prowadzi do zmniejszania poziomu laktacji. Powrót do karmienia bywa trudny lub czasem niemożliwy. Jednocześnie wiemy, że podawanie niewielkich ilości pokarmów pomiędzy 4. a 6. miesiącem życia jest bezpieczne i nie jest obarczone ryzykiem wystąpienia zarówno bezpośrednich działań niepożądanych (takich jak zakażenia, nadmierny przyrost masy ciała), jak i odległych (takich jak alergia lub otyłość) (ESPGHAN 2009). Stąd jeśli jest wskazanie do dokarmiania po ukończeniu 4 mc, można wprowadzić 1 posiłek dodatkowy np. kleik ryżowy, zupkę jarzynową itp. Jednocześnie podejmuje się stymulację laktacji.

Niedostateczny przyrost masy dziecka karmionego piersią

Niemowlęta karmione piersią o słabym przyroście masy powinny dostawać posiłki uzupełniające częściej – w 6-8 miesiącu 3-4 razy. W ten sposób można uniknąć podawania mleka modyfikowanego, a jednocześnie uzupełnić braki kaloryczne w żywieniu dziecka. Minimalne zapotrzebowanie na mleko w tym okresie pokryje nawet 4-5 karmień z piersi.

Alergia pokarmowa – profilaktyka?

Nie ma obecnie uzasadnienia dla profilaktycznego eliminowania lub opóźnionego wprowadzania pokarmów potencjalnie alergizujących (np. jaj, ryb, orzechów, owoców morza, pszenicy, żyta, owsa, mięsa). Opóźnione wprowadzanie nie zmniejsza ryzyka wystąpienia alergii zarówno u niemowląt z grupy ryzyka wystąpienia alergii, jak i u niemowląt zdrowych. Istnieją doniesienia pokazujące, że opóźnianie wprowadzania zwiększa wręcz ryzyko alergizacji.

Natomiast matkom – alergiczkom ESPGHAN zaleca wyłączne karmienie piersią do 6 miesiąca, ze względu na niższe ryzyko oddechowej manifestacji alergii.

Nie ma też uzasadnienia dla stosowania diet eliminacyjnych u matek karmiących piersią w celach profilaktyki alergii. Istnieją doniesienia wykazujące, że dzieci matek będących na dietach częściej i silniej manifestują objawy alergii pokarmowej. Prawdopodobnie z powodu braku wcześniejszego kontaktu z antygenami i braku możliwości wytworzenia tolerancji.

Niechęć do jedzenia

• Warto karmić dziecko podczas posiłków całej rodziny
• Należy karmić spokojnie i z uwagą, delikatnie zachęcać dziecko do samodzielnego jedzenia, nie stosować przymusu, rozpoznawać oznaki głodu i sytości
• Jeśli dziecko odmawia jedzenia, należy podejmować kolejne próby wybierając inne produkty, inne kombinacje, inne smaki, zmieniając konsystencję, sposób podawania
• Należy minimalizować bodźce zewnętrzne, jeśli dziecko rozprasza się przy jedzeniu

Choroba dziecka

• W trakcie choroby i rekonwalescencji zwiększyć podaż płynów przez zwiększenie częstości karmień z piersi, podawanie soczystych owoców (1) 
• Chore dziecko chętniej ssie pierś matki niż przyjmuje inne płyny.
• Posiłki uzupełniające muszą być bogate w żelazo, cynk, witaminy. Preparaty witaminowo-mineralne stosować tylko w razie potrzeby (rekonwalescencja, niedobory)
• To jest normalne, że chore dziecko ma mniejszy apetyt. Dlatego w okresie rekonwalescencji trzeba pozwolić mu jeść częściej i więcej, jeśli ma ochotę. Aż do wyrównania masy i niedoborów. (PAHO 2003)

Dieta wegetariańska

• Niemowlęta i małe dzieci otrzymujące dietę wegetariańską powinny spożywać dostateczną ilość (ok. 500 ml) mleka kobiecego. Należy pamiętać, że dieta ta nie pokrywa w pełni zapotrzebowania żywieniowego dzieci w tym wieku, wymaga suplementacji żelaza, witamin B, D i in. Nie należy w ogóle stosować diety wegańskiej.

Sprawa glutenu

• Model żywienia niemowląt opublikowany przez Instytut Matki i Dziecka w 2001 roku zalecał wprowadzanie glutenu dopiero w 10 miesiącu życia w postaci kasz glutenowych. (18)
• Zalecenia Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii i zespołu ekspertów z roku 2007 obniżyły wiek wprowadzania glutenu do 5. miesiąca, jednocześnie obniżając wiek wprowadzania posiłków uzupełniających (zupa jarzynowa z dodatkiem kaszy manny (2-3g na 100ml 1 raz dziennie od 5 mc). (13)
• Sprawa wywołała dyskusje w środowisku medycznym. Entuzjaści podkreślali wagę ochrony populacji dziecięcej przed celiakią. Oponenci wykazywali sprzeczność tych zaleceń z rekomendacjami WHO i standardami UE. (19)
• W wyniku wieloośrodkowych badań PREVENT CD wykazano, że wcześniejsze wprowadzanie glutenu nie obniża ryzyka zachorowania na celiakię. Dlatego w nowych zasadach żywienia gluten jest wprowadzany po kaszach bezglutenowych, razem z innymi produktami uzupełniającymi. (11)

 Piśmiennictwo:

1. WHO. Global Strategy for infant and young child feeding. Annex 2. [W:] Infant and young child nutrition. Geneva: 55 WHA, Report by the Secretariat; 2002. Po polsku: http://kobiety.med.pl/cnol/images/cnol/Publikacje/WHOzywienie.pdf
2. Eidelman AL, Schanler RJ et al. AAP, Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012 Mar;129(3):e827-41. Epub 2012 Feb 27. Po polsku: http://kobiety.med.pl/cnol/images/cnol/Publikacje/Stanowisko%20AAP.pdf
3. Agostoni C, Braegger C, Desci T et al. Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:112-125. Po polsku: http://kobiety.med.pl/cnol/images/cnol/ Publikacje/espghan.pdf
4. Agostoni C, Decsi T, Fawtrell M et al.: Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110.
5. Ochrona, propagowanie i wspieranie karmienia piersią w Europie: wzorzec działania”, Komisja Europejska, Dyrektoriat Zdrowia Publicznego i Oceny Ryzyka, Luksembourg, 2004.
6. Dyrektywa Komisji Wspólnot Europejskich 2006/141/WE z dnia 22 grudnia 2006 w sprawie początkowego żywienia niemowląt i preparatów do dalszego żywienia niemowląt podkreśla szczególną ochronę dla wyłącznego karmienia piersią przez 6 mc (Art. 13, 15)
7. Pan American Health Organization. Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. Washington DC: WHO 2003. http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/a85622/en/
8. Książyk J., Rudzka-Kańtoch Z., Weker H.: Zalecenia dotyczące modelu żywienia niemowląt karmionych piersią. Standardy Medyczne, 2001; 7/8, 21/22: 3
9. Dobrzańska A., Czerwionka-Szaflarska M., Kunachowicz H. i wsp.: Zalecenia dotyczące żywienia zdrowych dzieci w pierwszym roku życia opracowane przez Zespół Ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii. Standardy Medyczne, 2007
10. Kontrowersje w pediatrii – debata ekspertów. Czy gluten należy wprowadzać do diety dziecka po ukończeniu 4. miesiąca życia, a przed ukończeniem 6. miesiąca życia? Argumenty za i przeciw. Medycyna Praktyczna – Pediatria. Artykuł specjalny. 5/2007
11. Szajewska H, Borszewska-Kornacka MK, Gajewska D, Weker H, Socha P, Helwich E, Horvath A, Chybicka A, Książyk J, Rybak A, Czerwionka-Szaflarska M, Mojska H, Stolarczyk A, Dobrzańska A. Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Med. Pediatria 2014 (3):321-338