Brodawki bolesne i poranione

Monika Żukowska-Rubik, A. Nagórska

Dla wielu mam pierwsze tygodnie karmienia piersią mogą być ogromnym wyzwaniem — zwłaszcza wtedy, gdy pojawia się ból brodawek. Badania pokazują, że nawet 62–95% kobiet doświadcza bolesności, a u połowy pojawiają się uszkodzenia, które dodatkowo utrudniają karmienie.

Takie dolegliwości mogą wpływać nie tylko na sam komfort, ale też na odruch oksytocynowy, zwiększać ryzyko zapaleń piersi, a nawet powodować słabszy przyrost masy ciała u dziecka czy konieczność dokarmiania. Silny ból potrafi również odbierać radość z pierwszych dni macierzyństwa — wpływa na nastrój, sen i codzienne funkcjonowanie. Bywa też powodem przedwczesnego zakończenia karmienia piersią, mimo że mama chciała karmić dłużej. Dlatego ustalenie przyczyny bólu i zastosowanie szybko odpowiedniej terapii jest bardzo istotne.  Karmienie piersią nie powinno boleć!

Bolesność wczesna – fizjologiczna.

U części kobiet występuje po porodzie zwiększona wrażliwość brodawek sutkowych, określana też jako bolesność fizjologiczna. Może dotyczyć od 36% do nawet 90% kobiet. Największe jej nasilenie obserwuje się od 3 do 7 doby (Ziemer 1994), po czym stopniowo mija wraz ze wzrostem ilości pokarmu. Najprawdopodobniej przyczyną są zmiany hormonalne (Mohrbacher 2003), ale istnieją również inne koncepcje próbujące wyjaśnić to zjawisko, takie jak ujemne ciśnienie wywierane na puste przewody przed wypływem pokarmu czy zwiększone unaczynienie brodawki. Ten rodzaj bolesności można rozpoznać tylko jeśli ssanie jest prawidłowe lub brodawki nie są uszkodzone, a ból występuje tylko na początku karmienia – przez kilkanaście sekund i ustępuje wraz z wypływem pokarmu.

Bolesność w późniejszym okresie laktacji

Po ustabilizowaniu laktacji nieprzyjemne pęcznienie okolic otoczki może występować w chwili uruchomienia się odruchu wypływu pokarmu. Jest to wywołane zwiększonym ciśnieniem wywieranym przez pokarm, a ssanie przynosi ulgę. Inne przyczyny bolesności to ciąża oraz zwiększona wrażliwość brodawek przed miesiączką.

Jak sobie pomóc w przypadku bolesności fizjologicznej? Podstawą jest zadbanie o prawidłową technikę karmienia. Ponadto nadwrażliwe brodawki można po karmieniach smarować pokarmem mamy i zostawić do wyschnięcia przez 1-2min, można stosować preparaty do pielęgnacji brodawek, które nawilżają skórę, np 100% lanolinę. Pomocne mogą być również opatrunki żelowe/hydrożelowe.

Dlaczego dochodzi do uszkodzenia brodawek?

Uszkodzenia brodawek są najczęściej spowodowane przez nieumiejętne przystawianie dziecka do piersi. Dziecko łapie pierś zbyt płytko i ssie samą brodawkę. Nieprawidłowe przystawienie powoduje ból nawet, jeżeli nie stwierdza się na piersi widocznych uszkodzeń. Problem pojawia się już po pierwszych karmieniach i nasila się, dopóki nie zostanie skorygowana technika karmienia. U części matek do poranienia brodawek dochodzi w czasie nawału mlecznego lub obrzęku piersi, gdy dziecko próbuje uchwycić pierś z twardą, napiętą otoczką (Żukowska-Rubik 2005). Czasem powstawaniu ran sprzyjają brodawki płaskie, wklęsłe lub inne warianty brodawek trudne do uchwycenia przez dziecko.

Do uszkodzeń brodawek dochodzi również w przypadku nieprawidłowości w budowie jamy ustnej u dziecka. Mocno cofnięta żuchwa czy nadmiernie wysklepione podniebienie utrudniają prawidłowe uchwycenie i ssanie piersi. Restrykcyjne wędzidełko języka utrudnia prawidłowe położenie języka przez dziecko, może ono włączać wtedy mechanizmy kompensacyjne w postaci nadmiernego ściskania brodawki lub wytwarzania nadmiernego podciśnienia.

Warto również przyjrzeć się, czy dziecko nie ma zaburzeń czynnościowych funkcji ssania takich jak nieprawidłowo wyrażone odruchowe reakcje oralne (wygórowany odruch wymiotny, kąsanie), kompensacje, brak szerokie otwierania ust czy cofnięty język. Pomocny w ocenie tych zaburzeń i pracy nad nimi może być neurologopeda.

Przyczyną mogą być również zaburzenia napięcia mięśniowego, asymetria u dziecka czy kręcz szyi. Przy podejrzeniu takich zaburzeń u dziecka ważna jest współpraca z fizjoterapeutą dziecięcym.

Niektóre niemowlęta same z siebie generują zbyt wysokie podciśnienie – bolesność u matki jest odczuwana zwykle podczas karmienia, ale może wystąpić również po karmieniu, przy dotykaniu brodawki lub odciąganiu pokarmu. Mimo, że technika karmienia jest prawidłowa, taki ból się utrzymuje… Na szczęście wraz z upływem czasu zmniejsza się nasilenie bólu, aż całkowicie ustępuje.

Starsze niemowlęta również mogą przyczyniać się do powstawania ran brodawek np. podczas kręcenia się, rozglądania, wierzgania, ,,uprawiania jogi’’ przy piersi lub poprzez ugryzienie.

Czasami przyczyną powstawania ran brodawek jest również nieprawidłowe używanie laktatora. Niektóre urządzenia nawet na najniższym poziomie generują zbyt dużą siłę ssania, a czasem to mamy same nastawiają dużą siłę, błędnie myśląc, że wtedy odciągną więcej pokarmu. Przyczyną może być również niesymetryczne włożenie brodawki do lejka lub dobór jego nieprawidłowego rozmiaru. W przypadku, gdy lejek jest za szeroki, fragment otoczki jest wciągany do środka, a gdy za wąski, brodawka się o niego ociera. W doborze odpowiedniego rozmiaru lejka może pomóc mamie np. doradca laktacyjny.

Jak rozpoznać?

W badaniu stwierdza się zaczerwienienie brodawek, obecność ranek o różnej głębokości i szerokości, strupów, czasem krwiaków. Miejscem, gdzie najczęściej dochodzi do uszkodzeń jest szczyt brodawki, ale szczeliny i rozpadliny mogą wystąpić również na trzonie brodawki, u jej podstawy lub na otoczce. Rany mogą mieć różną rozległość i głębokość (od samego uszkodzenia naskórka, aż po sięgania do głębszych warstw skóry).

Uszkodzenia mogą powstawać w wyniku ściskania brodawki przy nieprawidłowym przystawieniu dziecka. Powstają wtedy tak zwane pręgi pozycyjne – charakterystyczne zmiany na szczycie brodawki. Ich ułożenie wskazuje pozycje dziecka, w której nastąpiło uszkodzenie (równolegle do ust dziecka).

W wyniku generowania zbyt dużego podciśnienia w jamie ustnej dziecka powstają uszkodzenia z zasysania. Są to uszkodzenia szczytu brodawki, które objawiają się zaczerwienieniem, pęcherzykami, wybroczynami lub pęknięciami o ułożeniu gwiazdowatym.

Poranieniom brodawek towarzyszą silne dolegliwości bólowe. Matki zwykle są przygnębione, zestresowane, zrezygnowane, mogą podświadomie unikać karmień.

Co robić?

Przede wszystkim najważniejsza jest profilaktyka! Aby zapobiegać ranom brodawek należy przede wszystkim zadbać o prawidłową technikę karmienia. Jeżeli brodawka znajduje się wystarczająco głęboko w jamie ustnej dziecka to generowane podciśnienie jest wystarczające, aby skutecznie i bez dolegliwości bólowych u matki dziecko mogło pobierać pokarm.

Nawet jeśli już dojdzie do powstania rany to dzięki korekcji techniki karmienia można uzyskać szybkie wygojenie. Trzeba pamiętać o tym, by dziecko było dobrze podparte oraz przytulone do mamy. Bardzo fajnie sprawdzają się pozycje w odchyleniu ciała mamy, a zwłaszcza karmienie biologiczne, kiedy dziecko samodzielnie odszukuje i chwyta pierś.

Uwaga! Błędy w karmieniu należy korygować jak najszybciej, aby nie stały się one nawykiem. Im młodsze dziecko tym szybciej uczy się prawidłowego ssania.

W przypadku nawału, obrzęku lub trudnych brodawek należy odpowiednio przygotować pierś do karmienia poprzez ręczne odciągnięcie niewielkiej ilości mleka (w celu zmiękczenia otoczki i wywołania odruchu wypływu), zastosowanie technik RPS (reverse pressure softening) – ręcznego odprowadzania płynu przesiękowego zbierającego się pod otoczką.

Karmienie należy rozpoczynać od mniej bolącej piersi i ostrożnie przestawiać dziecko na drugą pierś. Jednocześnie zaleca się utrzymanie odpowiedniej częstości karmień. W celu zakończenia karmienia należy ostrożnie odłączyć dziecko od piersi poprzez włożenie małego palca w kącik ust dziecka, tak aby rozszczelnić chwyt.

Czasami po karmieniach korzystne dla mamy jest zakładanie muszli ochronnych, dzięki którym poranione brodawki nie mają kontaktu z materiałem biustonosza. Biustonosz musi być o rozmiar większy, by muszla nie uciskała piersi. Należy jednak brać pod uwagę fakt, że w muszli jest środowisko wilgotne, co może sprzyjać maceracji naskórka.

Nie zaleca się rutynowego stosowania osłonek (kapturka) w przypadku poranionych brodawek. U większości matek uzyskuje się szybką poprawę po korekcie techniki karmienia i sposobu ssania. Jeżeli jednak nie udaje się zredukować bólu, mimo korekty techniki karmienia pomocne na pewien określony czas mogą być osłonki (kapturki) zwłaszcza w przypadku zbyt silnego zasysania przez dziecko piersi, pomimo głębokiego przystawienia. Czasem kapturek może być również przydatny w przypadku anatomicznych i funkcjonalnych zaburzeń ssania. Należy pamiętać, że jeśli karmienie przez kapturek nie powoduje zmniejszenia dolegliwości bólowych to tym bardziej należy rozważyć zasadność jego stosowania. Wskazania do zastosowania kapturka i dobór jego rozmiaru ustala doradca laktacyjny.

W przypadku konieczności odciągania pokarmu należy pamiętać o ustawieniu odpowiedniej siły ssania (wcale mocniej nie znaczy lepiej) oraz dobraniu odpowiedniego rozmiaru lejka.

Mama karmiąca jak najbardziej może się wspomóc również lekami przeciwbólowymi! Dozwolonymi lekami w trakcie karmienia są m.in. paracetamol, ibuprofen, ketoprofen, diklofenak. Należy przyjmować je w dawkach wskazanych w ulotce, nie przekraczając dawki dobowej.

Rany brodawek u większości kobiet goją się w ciągu kilku dni, choć dziecko ssie pierś regularnie. Jeżeli jednak karmienie jest bardzo bolesne, rany są rozległe albo nie ma poprawy w gojeniu ran konieczne może być przerwanie karmienia na kilkanaście godzin do kilku, czasem kilkunastu dni (zależnie od rozległości ran). (Żukowska-Rubik 2010) Pokarm w tym czasie należy regularnie odciągać (minimum 8 razy w ciągu doby) i podawać dziecku indywidualnie dobraną metodą.

Higiena piersi

Zdrowe piersi na ogół nie wymagają żadnych konkretnych zabiegów. W zupełności wystarcza ich mycie raz lub dwa razy dziennie przy okazji toalety całego ciała. Nie powinno stosować się mydeł przeciwbakteryjnych ani przemywać piersi przed każdym karmieniem. W przypadku nadwrażliwych brodawek można je smarować własnym pokarmem.

W okresie ciąży nie zaleca się profilaktycznego ,,hartowania” brodawek. Takie czynności jak szorowanie brodawek ręcznikiem, rolowanie, smarowanie kremami czy odciąganie siary nie ma potwierdzenia w badaniach jakoby zmniejszało częstość występowania bolesności i uszkodzeń brodawek (Lawrence 2005)

Gdy występują rany brodawek jeszcze bardziej należy zadbać o higienę piersi. Oprócz mycia raz dziennie piersi wodą i delikatnym mydłem należy pamiętać o myciu przez mamę rąk przed każdym karmieniem czy dotknięciem piersi.

Należy zadbać o szczególną higienę akcesoriów do karmienia piersią takich jak laktator, osłonki czy muszle – należy je umyć wodą z detergentem po każdym użyciu i przechowywać w zamykanym pojemniku, a raz dziennie dezynfekować (zanurzać na 5-10min w wodzie o temp 90-100stC). Jeśli rany brodawek są zakażone – dezynfekcje należy wykonać po lub przed każdym karmieniem.

Leczenie wspomagające:

Leczenie wspomagające ran brodawek należy dobrać w zależności od tego z jakiego rodzaju raną mamy do czynienia. Istotne jest jej położenie, wielkość, głębokość, nasilenie objawów miejscowych, obecność objawów ogólnoustrojowych i czynników zwiększających ryzyko infekcji rany. Rany brodawek możemy zakwalifikować do jednej z czterech kategorii: rany niezakażone, zagrożone zakażeniem, zakażone, szerzenie się zakażenia na okoliczne tkanki.

W przypadku ran niezakażonych, czyli ran powierzchownych (otarcia, szczeliny, nadżerki) niewielkich rozmiarów (do kilku mm), które świeżo powstały zazwyczaj wystarczające jest smarowanie brodawek pokarmem po każdym karmieniu (pokarm zawiera czynnik wzrostu naskórka wspomagający gojenie, a także posiada właściwości przeciwbakteryjne).

Gdy rana ma tendencje do wysychania lub jest silnie bolesna można między karmieniami stosować opatrunki żelowe/hydrożelowe lub ciepłe kompresy z pzregotowanej wody (tylko na kompleks brodawka-otoczka) 4 razy dziennie po 15min.

Popularnym preparatem do stosowania na brodawki jest lanolina. Nie powinno się jej jednak stosować, gdy brodawki są uszkodzone (ze względu na ryzyko wywołania alergii kontaktowej), ani też u pacjentek z atopowym zapaleniem skóry. Większość z popularnych maści i kremów na brodawki nie została przebadana pod względem skuteczności w leczeniu ran brodawek.

Rany zagrożone zakażeniem to każda rana jaka powstanie u kobiety z czynnikami ryzyka (patrz niżej), rany rozległe (owrzodzenia, rozpadliny), rany na trzonie i u podstawy brodawki oraz rany rozległe (zajmujące ponad połowę powierzchni brodawki. W przypadku takich ran do przemywania brodawek należy użyć lawaseptyku z surfaktantem oraz zastosować opatrunki specjalistyczne bez substancji przeciwbakteryjnej.

Czynniki zwiększające ryzyko infekcji rany:

• Wiek >35 lat
• Cukrzyca
• Choroby przewlekłe (niewydolność nerek, niewydolność krążenia)
• Niedobory odporności
• Niedożywienie lub otyłość
• Niezdrowy styl życia, w tym m.in. palenie papierosów
• Leki takie jak glikokortykosteroidy, insulina, leki cytotstatyczne i immunosupresyjne

Do ran zagrożonych zakażeniem zaliczają się również rany trudno gojące się (pojawiają się niepokojące objawy takie jak wysięk, włóknik; rana powiększa się lub nie obserwuje się oznak gojenia w przeciągu 4 dni. W tym przypadku należy oprócz lawaseptyku z surfaktantem użyć antyseptyku, a rozważyć stosowanie opatrunków z substancją antybakteryjną i pobranie wymazu na posiew.

Szczegółowe wytyczne dotyczące leczenia ran grożących zakażeniem oraz informacje o ranach zakażonych znajdziesz w tym artykule à KLIK (odnośnik do artykulu o zakażeniach bakteryjnych brodawek).

Z czym różnicować?

Jeżeli karmienie jest bolesne, pomimo że technika karmienia i sposób ssania są prawidłowe, a na brodawkach nie widać ran (ale mogą być zmiany skórne o innym charakterze należy rozważyć następujące przyczyny bolesności brodawek:

zakażenie skóry– wyprysk kontaktowy np.: na mydło, krem, resztki pokarmów w buzi starszego niemowlęcia

– Skurcz naczyń szczytu brodawki (objaw Raynauda)

– Czop zapalny

Podsumowanie

Podsumowując — rany i bolesność brodawek mają zawsze swoją przyczynę, a odpowiednio dobrane sposoby leczenia potrafią przynieść szybką ulgę.

Droga Mamo! Pamiętaj, że nie musisz radzić sobie z tym sama — wsparcie doradcy laktacyjnego, położnej czy doświadczonej osoby może znacząco ułatwić powrót do komfortowego karmienia. Twoje zdrowie, spokój i poczucie bezpieczeństwa są równie ważne jak potrzeby Twojego maluszka. Karmienie piersią może być pięknym doświadczeniem, a przede wszystkim nie powinno boleć.

CZY PONIŻSZE ĆWICZENIE TEŻ DO WYRZUCENIA JEŚLI TO ARTYKUŁ DLA MAM?

Piśmiennictwo:

Karmienie piersią w teorii i praktyce. Praca zbiorowa pod red. Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna; 2025. Wydanie III poprawione i rozszerzone

Leczenie ran brodawek sutkowych w okresie karmienia piersią. Stanowisko Centrum Nauki o laktacji oraz Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. M. Żukowska-Rubik. M.Nehring-Gugulska, B. Mrozikiewicz-Rakowska, M. Aleksy-Polipowska, N. Żółtowska, R. Kulińska, D. Barbay. 2025

Atlas fizjologii i patologii laktacji, M. Żukowska-Rubik. Z.Godyń-Myśliwy, M. Nehring-Gugulska, Medycyna Praktyczna 2025

Mohrbacher N, Stock J. The Breastfeeding Answer Book. La Leche League International. Third edition, 2003.

Morland-Schultz K, Hill PD. Prevention of and therapies for nipple pain: a systematic review. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2005 Jul-Aug;34(4):428-37.

Żukowska-Rubik M. Bolesność i uszkodzenia brodawek sutkowych-przyczyny i postępowanie. Standardy Medyczne, tom 2, nr 4/2005, str:1879-1806.

Ziemer MM, Pigeon JG. Skin changes and pain nipple during the first week of lactation. J obstetr Gynecol Nutrs, 1994

Brent N. Sore nipples in breast-feeding women: a clinical trial of wound dressings vs conventional care. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999

Buchko BL, Pugh LC. Comfort measures in breastfeeding primiparous woman. J Obstetr Gynecol Nurs, 1994

Żukowska – Rubik M. Brodawki bolesne i poranione. W: Karmienie piersią. Praca zbiorowa pod redakcją Nehring-Gugulskiej M, Żukowskiej-Rubik M. KUKP. Warszawa 2006

Żukowska – Rubik M. Brodawki bolesne i poranione. W: Problemy w laktacji. Podręcznik dla uczestnika kursu. CNoL Warszawa 2010.