Obrzęk piersi i zastój pokarmu

Obrzęk piersi (Engorgement) i zastój pokarmu (Stasis)

M. Nehring-Gugulska

Dlaczego?

Obrzęk jest częstym, dobrze znanym, choć słabo przebadanym stanem występującym u kobiet po porodzie. Dotyczy od 20 do 85% kobiet (różne doniesienia). Może pojawić się już w 2 dobie (rzadko), szczyt 3-4 doba (najczęściej), najpóźniej w 10-14 dobie. Bolesny obrzęk piersi jest zawsze spowodowany błędem, nigdy nie występuje bez przyczyny. Powoduje zaburzenia w przepływie pokarmu, najostrzejszą formą jest zastój (stasis).

Jeśli pierś nie jest dostatecznie opróżniana, zwłaszcza w okresie nawału, następuje przepełnienie pęcherzyków i przewodów mlecznych. Wynikiem tego jest uciśnięcie naczyń włosowatych, co powoduje przesięk płynu z naczyń do tkanek zrębu gruczołu (obrzęk śródmiąższowy) oraz zaburzenia w dopływie oksytocyny do włókien sprężystych i komórek mięśni gładkich odpowiedzialnych za wypływ mleka. Osłabienie wypływu lub nawet zablokowanie wypływu (zastój) powoduje dalsze przepełnianie -> ucisk naczyń -> blokowanie odruchu -> nasilanie objawów itp.

Najczęstszymi błędami, które prowadzą do takiej sytuacji, są:

• Nieprawidłowa technika karmienia
• Nieprawidłowe postępowanie w laktacji

Rzadszymi przyczynami obrzęku lub zastoju jest ośrodkowe zablokowanie wyrzutu oksytocyny (silny stres, ból) oraz uszkodzenia mechaniczne (uderzenie, ściśnięcie, trzęsienie biustu).

Jak rozpoznać?

• Typowe występowanie 2 – 10 doba po porodzie.
• Dotyczy obu piersi jednocześnie.
• Osłabienie lub brak odruchu wypływu pokarmu.
• Dziecko ssie i nie słychać przełykania lub jest bardzo krótkie.
• Skóra na piersiach błyszcząca, zaczerwieniona, napięta
• Piersi obrzmiałe, mocno ucieplone, bolesne
• Temperatura ciała w normie, czasem podwyższona nawet pow. 38,5 st C.
• Stan ogólny dobry.
• Ból piersi i nieudane karmienie powodują lęk i napięcie.

Z czym różnicować?

Z nawałem, zapaleniem piersi.

Co robić?

Zapewnić matkę, że „tylko spokój może nas uratować!”. Od jej spokoju, od opanowania sztuki prawidłowego karmienia zależy prawidłowy wypływ. A o to w tym momencie chodzi. Inne sprawy muszą zejść na drugi plan, aby właściwie postępując uchronić się przed powikłaniami.

Po zebraniu wywiadu, obejrzeniu piersi i zbadaniu stanu brodawek należy:

• Skorygować technikę karmienia (zajrzyj do rozdziału 7)
• Skorygować postępowanie w laktacji (zajrzyj do rozdziału 8)
• Zwrócić uwagę matce na chowanie się brodawki w obrzmiałą otoczkę, zalecić odciąganie niewielkiej ilości pokarmu przed karmieniem w celu zmiękczenia otoczki i poprawienia jej chwytliwości.
• Zalecić kilka metod łagodzenia objawów:
  – Zimne okłady po karmieniach na 20 minut (Robson 1990)
  – o Ewentualnie okłady ze schłodzonej kapusty (Roberts 1998)
• Zalecić leki:
  – Niesterydowe leki przeciwzapalne: ibuprofen
• Jeśli wypływ mleka jest wyraźnie osłabiony lub zahamowany:
  – Spokojna i miła rozmowa zredukuje napięcie matki.
  – Ciepłe okłady na piersi przed karmieniami pomogą wyzwolić odruch wypływu
  – Delikatne masowanie piersi w kierunku brodawki w trakcie karmienia, w przerwach między falami wypływu pokarmu, pomoże dobrze opróżnić pierś
  – W utrzymujących się problemach z odruchem wypływu – oksytocyna spray do nosa (u nas niedostępny)
• Jeśli efektywne karmienie jest niemożliwe – odpowiednio częste odciąganie.

Powikłania nieleczonego zastoju może być obniżenie poziomu laktacji (brak opróżniania, wzrost stężenia inhibitora laktacji, inwolucja komórek gruczołu) oraz zapalenie piersi (zaburzenia w przepływie chłonki, brak ochrony przed czynnikami infekcyjnymi).

Uwaga!

Nie udowodniono, aby gorące okłady, ultradźwięki, diatermie, krepowanie biustu, masaże, ograniczanie płynów i in. miały pozytywny efekt leczniczy w obrzęku/zastoju pokarmu.

(Smith, Heads 2002)

PAMIĘTAJ, ŻE nadmierne odciąganie pokarmu pobudza produkcję mleka, więc tylko pogarsza sytuację! Z kolei słabe opróżnianie piersi przez dziecko jest czynnikiem hamującym dla laktacji!

Ćwiczenie:

Pani Magda jest w piątej dobie po porodzie. Do tej pory dziecko ssało często, pani Magda twierdzi, że prawidłowo. Jednak brodawki ma wciąż bolesne. Ostatnią noc dziecko przespało całą. Rano pani Magda miała mocno obrzmiałe, tkliwe i mocno ucieplone piersi. Dziecko po przystawieniu zassało, ale nie słychać było połykania. Po zakończeniu karmienia, piersi były tylko nieco miększe, ale nadal bolesne. Ponieważ wypisujesz panią Magdę do domu, musisz dać jej odpowiednie wskazówki.

Co zrobisz i co doradzisz Pani Magdzie?

1…………………………………………………………………………………………………

2…………………………………………………………………………………………………

3…………………………………………………………………………………………………

4…………………………………………………………………………………………………

5…………………………………………………………………………………………………

6…………………………………………………………………………………………………

7…………………………………………………………………………………………………

1. Uspokój matkę opowiadając, że wielu kobietom zdarzają się obrzęki piersi po porodzie, ale z powodzeniem potem karmią dzieci. Umiejętnie przestrzeż przed konsekwencjami zaniedbania obrzęku.
2. Zbierz wywiad, dopytując o częstość i długość karmień, stosowanie smoczków, dopajanie. Następnie obejrzyj piersi i delikatnie zbadaj czy brodawka nie chowa się z powodu obrzmienia gruczołu. Zmierz matce temperaturę.
3. Pomóż matce przystawić dziecko do piersi tak, aby nie czuła bólu i oceń pozycję, przystawienie i czy dziecko ssie prawidłowo. Zwróć uwagę matce na cechy prawidłowego przystawienia do piersi.
4. Zaleć częstsze karmienia, poprzedzone ciepłymi okładami. Zmotywuj do karmień nocnych.
5. Ewentualnie zaleć odciąganie 5 – 10 ml pokarmu przed karmieniem, aby zmiękczyć otoczkę.
6. Zaleć okłady z lodu po karmieniach na ok. 20 minut
7. Zaleć Ibuprofen 200 mg co 4-6 godzin przez 3 dni.

Piśmiennictwo:

1. Nehring – Gugulska M. Karmienie piersią. Praca zbiorowa pod redakcją Nehring-Gugulskiej M, Żukowskiej-Rubik M. KUKP. Warszawa 2006
2. Nehring – Gugulska M. Problemy z piersiami. W: Problemy w laktacji. Podręcznik dla uczestnika kursu. CNoL Warszawa 2010.
3. Smith A, Heads J, Breast Pathology w: Walker M, Core Curriculum for Lactation Consultant practice, Jones and Bartlett Publishers, 2002
4. Walker M. Breastfeeding and engorgement. Breastfeeding news. 2000. Vol 20/2
5. Academy Breastfeeding Medicine. Clinical Protocol nb 5: Peripartum breastfeeding management for the healthy mother and infant at term revision. Breastfeeding Medicine, June 2008, Vol. 3(2), str. 129-132