Regulacja laktacji

Regulacja laktacji

Monika Żukowska-Rubik, Magdalena Nehring-Gugulska, Patrycja Stelmaszczuk

Proces laktacji jest regulowany na trzech poziomach:

1. hormonalny – zależny od hormonów wydzielanych przez gruczoły endokrynne i łożysko; odpowiedzialny za dojrzewanie gruczołu piersiowego w czasie ciąży i uruchomienie laktacji po porodzie, prawidłowa gospodarka hormonalna wpływa na laktację przez cały czas jej trwania
2. neurohormonalny – zależny od odruchów prolaktynowego i oksytocynowego; odpowiedzialny za stymulację laktacji w pierwszych tygodniach po porodzie i utrzymanie wytwarzania pokarmu
3. autokrynny – umożliwia regulowanie produkcji pokarmu zależnie od stopnia opróżnienia lub przepełnienia gruczołu

Ad. 1 i 2

Odruch wytwarzania pokarmu (prolaktynowy) (Milk production, prolactin reflex)

rys. K. Flasińska-Rubik

Ssanie pobudza zakończenia nerwów czuciowych znajdujących się w brodawce. Bodziec ten powoduje uwalnianie prolaktyny z przedniego płata przysadki mózgowej. Komórki wyścielające pęcherzyki w gruczołach piersiowych syntetyzują pod wpływem prolaktyny mleko z prekursorów pochodzących z krwi matki, a następnie wydzielają je do światła pęcherzyków.

Odruch wypływu pokarmu (oksytocynowy) (Milk ejection, let-down, oxytocin reflex)

rys. K. Flasińska-Rubik

Mleko zgromadzone w piersi nie od razu jest osiągalne. Ssanie jest bodźcem, który wyzwala wydzielanie oksytocyny z tylnego płata przysadki mózgowej. Oksytocyna, drogą naczyń krwionośnych, dociera do gruczołu, gdzie powodując skurcz komórek mioepitelialnych oplatających pęcherzyki i przewody mleczne, pozwala na wypływ mleka. Uruchomienie wypływu mleka jest niezbędne do opróżnienia piersi i nakarmienia dziecka. Moment uruchomienia wypływu łatwo jest rozpoznać po wyraźnej zmianie rytmu ssania u dziecka. Część kobiet odczuwa wypływ mleka jako mrowienie, rozpieranie w piersi. O ile odruch prolaktynowy uruchamiany jest tylko przez ssanie lub odciąganie pokarmu, to odruch oksytocynowy może być wywołany przez inne bodźce, np. wzrokowe czy słuchowe np. widok, płacz, wspomnienie dziecka. W pierwszych tygodniach po porodzie obserwowane jest wypływanie mleka z drugiej piersi podczas karmienia, a także samoistne wypływy mleka pomiędzy karmieniami.

Ad. 3

Lokalna lub autokrynna regulacja laktacji jest związana z pojawianiem się w przepełnionej piersi czynnika hamującego wytwarzanie pokarmu (feedback inhibitor of lactation; FIL). Im dłużej pierś pozostaje przepełniona, tym bardziej zwalnia się szybkość syntezy mleka; i odwrotnie: im częściej i dokładniej pierś jest opróżniana, tym intensywniej wytwarzane jest mleko.

rys. K. Zawada

Zmiany zachodzące w gruczołach piersiowych w czasie ciąży:

Już w pierwszych tygodniach ciąży piersi stają się pełniejsze i bardziej tkliwe, przez skórę prześwieca rysunek naczyniowy; zwiększa się ukrwienie gruczołu. W miarę trwania ciąży brodawka piersiowa powiększa się i ciemnieje. Gruczoły Montgomery’ego zaczynają wydzielać substancję natłuszczającą i chroniącą brodawkę i otoczkę piersi. Pod wpływem progesteronu łożyskowego następuje proliferacja pęcherzyków mlecznych, pod wpływem estrogenów rozwija się sieć przewodów mlecznych. Prolaktyna jest potrzebna do osiągnięcia przez komórki sekrecyjne pełnej dojrzałości. Pęcherzyki mleczne zaczynają produkować mleko przedporodowe (prepartum milk) od około 16 tygodnia ciąży. Ten etap laktacji określany jest jako laktogeneza I.

Zmiany zachodzące w gruczołach piersiowych po porodzie:

W czasie ciąży zwiększone stężenie estrogenów i progesteronu zapobiega laktogennemu działaniu prolaktyny. Z chwilą wydalenia łożyska stężenie estrogenów i progesteronu gwałtownie obniża się, podczas gdy stężenie prolaktyny pozostaje wysokie, co razem ze wzrostem powinowactwa receptorów dla prolaktyny w gruczołach piersiowych bezpośrednio przed porodem skutkuje rozpoczęciem obfitego wytwarzania mleka w II – III dobie po porodzie. Jest to początek kolejnego etapu laktacji – laktogenezy II (nawał mleczny). W procesie laktogenezy II kluczową rolę odgrywają, oprócz prolaktyny, insulina i hydrokortyzon. Ten moment fizjologiczny następuje niezależnie od ssania piersi przez dziecko. (Lawrance 2005). Jednak do uzyskania pełnej i satysfakcjonującej laktacji konieczna jest właściwa stymulacja gruczołu od 3 doby, zapewniająca odpowiedni wyrzut prolaktyny i oksytocyny oraz uruchomienie mechanizmu autokrynnego (Neville 2002).

Czynniki, które mogą opóźnić laktogenezę II:

czynniki okołoporodowe

• cięcie cesarskie nieplanowe
• inne czynniki stresogenne podczas porodu
• znieczulenie zewnątrzoponowe (szczególnie użycie fentanylu)
• zatrzymanie resztek łożyska po porodzie

inne ze strony matki

• otyłość matki (BMI pow. 27)
• cukrzyca, szczególnie insulinozależna
• nadciśnienie
• niedoczynność tarczycy lub przytarczyc
• zespół Sheehana
• torbiele tekaluteinowe
• zespół wielotorbielowatych jajników
• czynniki socjoekonomiczne i psychologiczne

ze strony dziecka

• masa dziecka powyżej 4,5 kg
• wcześniactwo
• choroba noworodka
• wada u dziecka

Stabilizacja laktacji

Zazwyczaj w czasie pierwszych 2-4 tygodni następuje dostosowanie poziomu wydzielania mleka do potrzeb karmionego „na żądanie” dziecka (stabilizacja laktacji). Utrzymanie wydzielania mleka na odpowiednim poziomie przez cały okres karmienia nazywamy laktogenezą III. Laktacja jest regulowana przez mechanizm autokrynny oraz dobrze działające odruchy prolaktynowy i oksytocynowy.

Schemat przebiegu poszczególnych etapów laktogenezy, oprac. K. Zawada na podst. Bonyata (8)

Pamiętaj!

Skuteczne ssanie jest najsilniejszym bodźcem regulującym czynność gruczołów piersiowych:

• zapewnia zwiększoną sekrecję prolaktyny
• uwalnia oksytocynę i w ten sposób doprowadza do wypływu mleka
• powoduje opróżnienie piersi, które jest silnym bodźcem stymulującym wytwarzanie pokarmu
• pusta pierś produkuje 6 razy szybciej niż pełna

Produkcja mleka nie zależy od ilości tkanki gruczołowej, liczby i średnicy przewodów mlecznych. Obecność tkanki i jej odpowiedź na hormony i stymulację mechaniczną jest najważniejesza dla wielkości produkcji mleka. Nie stwierdzono również korelacji między produkcją mleka a zwiększonym w czasie laktacji przepływem krwi w naczyniach krwionośnych, jednakże znacznie zmniejszony przepływ krwi w piersiach u kobiet o obniżonej produkcji mleka sugeruje próg, poniżej którego produkcja mleka jest zagrożona. Nie wykazano również zależności między ilością tkanki gruczołowej a pojemnością piersi. Duże piersi o sporej ilości tkanki łącznej i tłuszczowej mają dużą pojemność, dzieki temu mniejszą skłonność do zastojów.

Piśmiennictwo:

1. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession, Mosby 2005.
2. Bonyata K. (2004). How does milk production work ? strona internetowa: kellymom.com pobrano: 02.2007
3. Neville M.C Anatomy and Physiology of lactation. Breatfeeding 2001, Part I The evidence for breastfeeding. Pediatric Clinic of North America Vol 46 Nr. 1 February 2001
4. Neville M.C, McFadden TB , Forsyth I – Hormonal regulation of mammary differentiation and milk secretion . JMammary Gland Bio Neoplasie 2002 Jan ,7(1)49-66
5. Hale T, Hartmann P. Textbook of Human Lactation. Hale Publishing L.P. Texas. 2007
6. Geddes DT, Aljazaf KM, Kent JC, Prime DK, Spatz DL, Garbin CP, Lai CT, Hartmann PE, Blood flow characteristics of the human lactating breast.; J Hum Lact. 2012 May; 28(2):145-52
7. Ramsay DT, Kent JC, Hartmann RA, et al. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging. J Anat. 2005;206:525–534.

Pytania:

1.Połącz:

a) odruch wytwarzania pokarmu i) oksytocynowy

b) odruch wypływu pokarmu ii) prolaktynowy

2. Jakie hormony odgrywają najważniejszą rolę w uruchomieniu laktogenezy II?

ODPOWIEDŹ:

1. a-ii, b-i
2. prolaktyna, insulina, hydrokoryzon