Żółtaczka a karmienie piersią

Żółtaczka a karmienie piersią

Opr. lek. med. Karolina Brzózka

Żółtaczka jest to żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek spowodowane odkładaniem się w nich bilirubiny w wyniku jej podwyższonego stężenia w surowicy krwi czyli hiperbilirubinemii. W surowicy krwi występują dwie frakcje bilirubiny: pośrednia=nie związana oraz bezpośrednia=związana. Przyczyny prowadzące do wzrostu każdej z frakcji są różne, najczęstsze to w przypadku:

hiberbilirubinemii pośredniej:

  • żółtaczka fizjologiczna
  • niezgodność w układzie AB0
  • konflikt Rh
  • żółtaczka pokarmu kobiecego
  • infekcje
  • wybroczyny poporodowe
  • krwiaki podokostnowe

hiperbilirubinemii bezpośredniej

  • atrezja dróg żółciowych
  • idiopatyczne zapalenie wątroby noworodkowe
  • galaktozemia
  • mukowiscydoza

Żółtaczka u noworodka w pierwszej kolejności pojawia się na twarzy i w miarę wzrostu stężenia bilirubiny w surowicy przesuwa się w kierunku tułowia i kończyn. Orientacyjny poziom bilirubiny możemy określić na podstawie schematu Kramera (patrz ryc.)

Ustępowanie żółtaczki następuje odwrotnie tzn. najpierw ustępuje z kończyn, następnie z tułowia a na końcu z twarzy i twardówek.

Okres noworodkowy jest jedynym czasem w życiu człowieka kiedy możemy mówić o fizjologicznej żółtaczce. Jest to jeden z tak zwanych stanów przejściowych noworodka, które są adaptacją do życia w nowych warunkach po porodzie. Jednak aby móc tak określić jeden z najczęstszych występujących w tym okresie objawów muszą być spełnione określone kryteria.

ŻÓŁTACZKA FIZJOLOGICZNA:

  • pojawia się w 2-3 dobie życia
  • szczyt nasilenia występuje w 3-5 dniu
  • narasta powoli tzn. 2mg/dl/dobę
  • maksymalne stężenie bilirubiny jest poniżej 12mg/dl z przewagą bilirubiny pośredniej
  • stan dziecka jest dobry
  • wystąpił fizjologiczny spadek masy ciała
  • dziecko oddaje prawidłowy mocz oraz stolec
  • ustępuje około 10 doby życia, u dzieci karmionych piersią może utrzymywać się dłużej
  • wykluczono przyczyny patologiczne np. infekcje, konflikt AB0, Rh, in.

W przypadku dzieci karmionych piersią możemy rozróżnić dwie postacie żółtaczki:

  • żółtaczkę wczesną, nazywanej również żółtaczką związaną z karmieniem piersią– pojawia się w pierwszych dobach życia, osiąga szczyt w 3-5 dobie życia. Jej przyczyną jest niedostateczna podaż pokarmu, opóźnione oddanie smółki, opóźniona kolonizacja przewodu pokarmowego. W tym przypadku obserwujemy nadmierny spadek masy ciała oraz cechy odwodnienia
  • żółtaczkę późną – występuje najczęściej po 7 dobie życia. Może się ona utrzymywać do 4 a nawet 12 tygodni życia dziecka. Dzieci mają prawidłowe łaknienie i przyrosty masy ciała. Jej przyczyna nie jest dokładnie poznana jednak uważa się że wynika z zaburzonego krążenia jelitowo – wątrobowego bilirubiny oraz zaburzonej przemiany bilirubiny w wątrobie.

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie dokładnego wywiadu, badania przedmiotowego oraz poziomu bilirubiny, którego można dokonać przy pomocy pomiaru przezskórnego bilirubinometrem lub oznaczeniu frakcji bilirubiny w osoczu krwi oraz wykluczeniu innych przyczyn żółtaczki. W przeszłości stosowano test karencji czyli odstawienie karmienia mlekiem matki na okres do 48h i kontroli bilirubiny. Obecnie nie jest zalecany ze względu na niekorzystny wpływ na laktacje który przewyższa potencjale korzyści.

Postępowanie w przypadku żółtaczki fizjologicznej:

  • częste i efektywne karmienie piersią,
  • jeśli dziecko ssie nieefektywnie i jest potrzeba dokarmiania, to w pierwszej kolejności podajemy odciągnięte mleko matki. Taka praktyka pozwala jednocześnie na stymulację laktacji w okresie jej fizjologicznego pobudzenia hormonalnego.
  • obserwacja noworodka, szczególnie ocena wskaźników skutecznego karmienia
  • kontrola poziomu bilirubiny
  • w razie potrzeby fototerapia przy pomocy lamp, materacyków lub kocyków w warunkach szpitalnych lub domowych; ważna jest ochrona oczu specjalnymi okularkami
  • w przypadku wysokich wartości bilirubiny w surowicy rozważana jest transfuzja wymienna
  • nawadnianie u odwodnionych dzieci

Obecnie nie stosuje się w leczeniu:

  • przerwy w karmieniu mlekiem matki, zastępowania pokarmu kobiecego mieszanką mleka modyfikowanego
  • pasteryzowania, gotowania pokarmu kobiecego
  • podawania do picia wody, glukozy
  • fenobarbitalu
  • Prawidłowe postępowanie pozawala uniknąć rzadkiego, ale niebezpiecznego powikłania jakim jest żółtaczka jąder podkorowych mózgu.
  • Zadbanie o stymulację laktacji pozwala uniknąć jej zaburzeń

OBJAWY ALARMOWE, które wymagają pilnej konsultacji lekarskiej:

  • spadek masy ciała powyżej 10%
  • wymioty
  • gorszy apetyt, odmowa ssania piersi
  • nadmierna senność lub drażliwość
  • nieprawidłowy mocz (ciemno zabarwiony) lub stolec (odbarwiony, kredowy)
  • pojawienie się żółtaczki w 1 dobie życia
  • szybkie narastanie żółtaczki, nietypowy kolor żółtaczki-oliwkowa, zielonożółta

Bibliografia:

  1. Rekomendacje PTN dotyczące leczenia żółtaczek u noworodków w praktyce Justyna Tołłoczko
  2. Karmienie piersią w teorii i praktyce podręcznik dla doradców pod redakcją M. Nehring-Gugulskiej, M. Żukowskiej-Rubik, A. Pietkiewicz, Medycyna Praktyczna 2012, str.428-432
  3. Pediatria pod redakcją W. Kawalec, R. Grendy, H. Ziółkowskiej, PZWL 2013, Tom I str. 233-235, 528-529