Centrum Nauki o Laktacji im. ANNY OSLISLO

Fundacja Twórczych Kobiet

Zasady stosowania leków

Gdy matka karmiąca choruje i wymaga leczenia farmakologicznego personel medyczny staje przed nie lada dylematem – podać leki? karmić dziecko? jak? kiedy? czym? Jak pogodzić prawidłową, skuteczną farmakoterapię matki z karmieniem dziecka jej mlekiem? Co zrobić, aby to było bezpieczne dla dziecka i nie zaburzyło laktacji u matki? W tym celu konieczne jest poszerzenie wiedzy z dziedziny farmakokinetyki leków, aby rozumieć procesy jakie zachodzą po przyjęciu dawki leku w trzech kompartmentach: krew, tkanki, mleko. Pozwala to podjąć właściwą decyzję i udzielić pacjentce rzetelnych informacji. Personel medyczny i same pacjentki stosują leki z grupy leków niereceptorowych (OTC) oraz preparaty roślinne, mylnie uważając, że te substancje są całkowicie bezpieczne również dla matki karmiącej. Zawsze warto sprawdzić bezpieczeństwo stosowanych preparatów w specjalnych leksykonach laktacyjnych lub innych wiarygodnych źródłach.

Zasady ogólne:

  1. Lepiej prawidłowo leczyć matkę niż z powodu obaw o dziecko zaniedbać jej leczenie.
  2. Większość substancji chemicznych przyjmowanych przez matkę karmiąca nie osiąga takiego stężenia w mleku, aby wywołać quasi-leczniczy efekt u dziecka.
  3. Karmiące matki można leczyć większością leków, ponieważ stężenie w mleku jakie osiągają nie jest zagrożeniem dla dziecka.
  4. Substancje, które przekraczają barierę krew – mózg, przechodzą łatwo do pokarmu matki, więc trzeba na nie szczególnie uważać.
  5. Zazwyczaj najwyższe stężenie leku w pokarmie następuje po 60 – 90 min po podaniu doustnym matce.
  6. Wraz z wydalaniem substancji z organizmu, jej stężenie w mleku zmniejsza się.
  7. Narażanie matek karmiących na komplikacje związane z niekarmieniem dziecka w okresie brania leków, które są bezpieczne w stosowaniu, jest działaniem nieprofesjonalnym w czasach dostępu do badań i leksykonów.
  8. W przypadku rzeczywistych przeciwwskazań należy utrzymać laktację przez regularne odciąganie mleka, a do karmienia wrócić jak tylko stężenie substancji w mleku jest bezpieczne dla dziecka.

Co wiemy z farmakokinetyki w okresie laktacji?

Każdy lek ma swoje właściwości, a każda grupa leków ma odmienne działanie. Zastanawiając się, czy podać lek karmiącej matce trzeba wziąć pod uwagę wiele cech leków. Pierwszą sprawą jest zastanowienie się jakie działanie ma lek, który chcemy podać matce. Rozkurczowe? Nasenne? Przeciwlękowe? Podnoszące ciśnienie? Podnoszące poziom hormonu? Jakiego? A jakie ma działania uboczne? Czy należy raczej do leków niskiej czy wysokiej toksyczności?

Kolejny kierunek rozważań dotyczy ilości leku jaki potencjalnie może dotrzeć do dziecka karmionego pokarmem matki, tzw. dawki dziecka. Pierwszą sprawą, którą bierzemy pod uwagę jest droga podania. Lek podany dożylnie dostaje się od razu do krwi matki, więc szybciej i w wyższym stężeniu dotrze do mleka. Lek podany doustnie najczęściej wchłaniany jest w jelicie cienkim przez enterocyty do krwi krążenia wrotnego, następnie przechodzi przez wątrobę i dopiero dostaje się do krwi obwodowej, a wraz z nią dociera do tkanek docelowych. Jego droga jest dłuższa i stężenie w mleku powinno być niższe. W momencie gdy lek osiąga szczytowe stężenie w surowicy matki (Cmax), najwięcej przedostaje się go do mleka. Na ilość leku jaka dostanie się do mleka zasadniczy wpływ ma zastosowana dawka leku. A jaka część dawki przyjętej przez matkę wchłonie się do jej organizmu zależy od biodostępności danego leku. Leki podawane na skórę, do oka i doustne działające miejscowo, o niskiej biodostępności, nie mają prawie szans pojawić się we krwi dziecka. Leki podawane doustnie o przeciętnej biodostępności w mleku matki pojawiają się po około 30 – 60 minutach i pozostają średnio przez 60 minut, największe stężenie osiągają po 60–90 minutach. Względna dawka dziecka (RID) stanowiąca 10% dawki podanej matce jest uważana za bezpieczną, zazwyczaj jednak nie przekracza 1%. Większość leków przenika przez błony komórkowe na zasadach dyfuzji prostej, z większą lub mniejszą łatwością. Niektóre właściwości chemiczne substancji ułatwiają przenikanie przez błony, do mleka, a także do OUN. Łatwiej przechodzi lek, który: ma małą cząsteczkę, słabo wiąże się z białkami, jest słabą zasadą, jest lipofilny. Wraz ze zmniejszaniem się stężenia leku we krwi matki, zmniejsza jego stężenie w mleku, aż do całkowitego zniknięcia. Czas potrzebny do „oczyszczenia” mleka jest zależny od okresu półtrwania leku, im ten czas dłuższy, tym dłużej lek „zalega” w mleku matki. Na stężenie leku wpływa też okres laktacji. W pierwszym tygodniu po porodzie oraz w okresie odstawiania od piersi leki osiągają większe stężenie w mleku ze względu na zwiększoną przepuszczalność nabłonka wydzielniczego. Warto znać wskaźnik M/P ratio danego leku, który pokazuje stosunek stężenia leku w mleku do stężenia w surowicy, wartość pow. 1 wskazuje na jego wyższe stężenie.

Niskie stężenie w mleku matki będą miały leki/substancje:

Wywołanie quasi leczniczego efektu u dziecka zależy od faktycznej dawki leku jaką dziecko wchłonie do swojego organizmu (Dinf), co jak widać nie jest takie proste i zależy od:

Zasady szczegółowe podawania leków karmiącym matkom:

  1. Wybierać należy leki o najniższej toksyczności, przede wszystkim z kategorii L1 – L2.
  2. Jeśli to możliwe stosować leki działające miejscowo. W drugiej kolejności rozważać leki podawane doustnie, a w trzeciej leki podawane dożylnie, domięśniowo.
  3. Leki stosowane bezpośrednio na brodawkę wymagają zmycia odciągniętym mlekiem matki przed karmieniem.
  4. Lepiej wybierać leki o krótkim okresie półtrwania, co pozwoli łatwiej korelować podanie dawki leku z karmieniem dziecka.
  5. Korelować dawkę z karmieniem, tak aby pora podania leku wypadała po karmieniu. Najlepiej przed najdłuższą przerwą w karmieniu.
  6. Podawać najniższą skuteczną dawkę leku, na najkrótszy możliwy okres.
  7. Jeśli u dziecka wystąpią objawy uboczne: zaburzenia snu, rozdrażnienie, zaburzenia gastryczne, wysypka oraz efekty wynikające z rodzaju leku np. apatia po lekach uspokajających itp. trzeba zasugerować zmianę leku.
  8. Brać pod uwagę wiek i masę dziecka.

Zasady stosowania leków o zwiększonym ryzyku (L4)

  1. Rozważyć dobrze wielkość dawki leku, niektóre leki tylko podawane w wyższych  dawkach stanowią ryzyko dla dziecka (L4-L5).
  2. Można zrezygnować z karmienia, które wypada w momencie szczytowego stężenia w mleku matki np. matka ma przyjąć lek o 12:00, lek osiąga szczytowe stężenie po 2 godzinach, to powinna nakarmić przed 12.00 i nie powinna karmić o 14.00.
  3. Jeśli karmienie musi wypaść w momencie szczytowego stężenia można nakarmić dziecko w tym momencie mlekiem modyfikowanym, a pokarm matki odciągnąć i zutylizować.
  4. Najpewniejszym wskaźnikiem będzie badanie stężenia leku we krwi dziecka.
  5. Jeśli u dziecka wystąpią objawy uboczne (zaburzenia snu, rozdrażnienie, zaburzenia gastryczne, wysypka) oraz skutki działania leku (np. apatia po lekach uspokajających itp.), lek trzeba zmienić, a jeśli nie można, to przerwać karmienie na czas przyjmowania leku.

Zasady utrzymania laktacji w okresie przyjmowania leków przeciwwskazanych

  1. Nie można nakazać matce ot tak po prostu, zaprzestać karmienia i liczyć, że nie robiąc nic wróci ona do niego po tygodniu czy dwóch. Konsekwencją będą problemy z gruczołem piersiowym i obniżenie, aż do całkowitego zaniku laktacji.
  2. W czasie brania leku trzeba odciągać pokarm regularnie, 6-8 razy na dobę po 10-15 minut laktatorem elektrycznym symultanicznym (na dwie piersi) lub 20-30 minut sekwencyjnym (na jedną pierś).
  3. Odciągane mleko trzeba niestety wylewać.
  4. W tym czasie należy podawać dziecku albo swoje odciągane wcześniej mleko zgromadzone w zamrażarce albo mieszankę sztuczną.
  5. Metodę karmienia dziecka, rodzaj butelki, smoczka trzeba dobrać indywidualnie.
  6. Mama potrzebuje dodatkowej pomocy ze strony rodziny, bo pomimo choroby ma sporo obowiązków.
  7. W Polsce nie ma refundacji zakupu/wypożyczenia laktatora na czas leczenia matki.
  8. Do karmienia należy wrócić zaraz jak tylko ustaną przeciwwskazania.

Piśmiennictwo:

  1. Hale T.: Farmakoterapia a karmienie piersią: farmakokinetyka, czynniki ryzyka i wpływ na wytwarzanie mleka. Pediatria po dyplomie 2005, vol.9 nr 1:65-75
  2. Walker M. Pharmacology and toxicology. W: Core Curriculum for Lactation Practice. Jones and Burtlett Publishers 2002: 219 – 229
  3. Wilson JT, Determinants and consequences of drug excretion in breast milk, Drug Metab rev 14:619,1983
  4. Królak-Olejnik B, Nehring-Gugulska M, Kaźmierczak W. Farmakoterapia matki a karmienie naturalne, Standardy medyczne, 2006, 3:179-185
  5. Nehring-Gugulska M. Farmakokinetyka leków w laktacji. W: Karmienie piersią w teorii i praktyce. Praca zbiorowa pod red. Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna; 2012. str. 111-114
  6. Królak-Olejnik B. Nehring-Gugulska M. Stosowanie leków a karmienie piersią. W: Karmienie piersią w teorii i praktyce. Praca zbiorowa pod red. Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna; 2012. str. 275-281
  7. Nehring Gugulska M. Jasińska K, Nehring P. Gdy matka karmiąca wymaga leczenia. Medycyna Praktyczna Pediatria, 2 (116) marzec-kwiecień 2018: 75-96
  8. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk 2017. Springer Publisching Company. New York 2017