Rzeczywisty niedobór pokarmu

M. Nehring-Gugulska

Dlaczego?

Wytwarzanie pokarmu odbywa się zgodnie z prawem popytu i podaży**. Gdy karmienie piersią przebiega prawidłowo, gruczoł piersiowy idealnie dostosowuje ilość wytwarzanego pokarmu do potrzeb stale rosnącego dziecka.

Przyczyny niedoboru pokarmu:

1. Zmniejszenie popytu, czyli niedostateczne opróżnianie piersi:

Nieprawidłowa technika karmienia (uniemożliwia skuteczne pobieranie pokarmu, zaburza odruchy prolaktynowy i oksytocynowy)
Zaburzenia mechanizmu ssania (karmienie butelką, podawanie smoczków-gryzaczków)
Dokarmianie i pojenie (zapotrzebowanie dziecka na pokarm z piersi zmniejsza się, stymulacja piersi jest niedostateczna)
Słabe, nieefektywne ssanie (choroba dziecka, wady wrodzone, senność w przebiegu żółtaczki)
Zbyt mała częstość karmień, zbyt krótkie karmienia (zalegające w piersi mleko jest sygnałem hamującym proces wytwarzania mleka)
Zbyt wczesne zaprzestanie nocnych karmień (w nocy wydziela się najwięcej prolaktyny w odpowiedzi na bodziec, jakim jest ssanie)

2. Zmniejszenie podaży, czyli zbyt mała ilość pokarmu w stosunku do potrzeb dziecka (czynniki związane z matką):

– przewlekły stres,

– przemęczenie,

– brak wiary w możliwość wykarmienia dziecka (Blyth 2002),

– przyjmowanie niektórych leków (patrz rozdział 27),

– otyłość (Rasmussen 2002, 2004),

– palenie papierosów,

– sporadycznie niedorozwój tkanki gruczołowej,

– zaburzenia hormonalne,

– zabiegi chirurgiczne w obrębie gruczołu piersiowego (otwarta biopsja chirurgiczna po lokalizacji, duktektomia totalna, leczenie oszczędzające BCT, plastyka brodawek, zakładanie implantu met. cięcia okołootoczkowego, redukcja gruczołu piersiowego) (Nagadowska 2005).

Niedobór pokarmu u matki powoduje niedożywienie dziecka, jeśli jest ono karmione wyłącznie piersią. U dzieci dokarmianych nie stwierdza się zazwyczaj zaburzeń w przyroście masy ciała.

Jak rozpoznać?

O niedoborze pokarmu u matki mogą świadczyć poniższe wskaźniki:

– ubytek masy ciała dziecka po urodzeniu przekracza 10% masy urodzeniowej

– spadek masy ciała dziecka utrzymuje się po 10 dobie

– dziecko nie wyrównuje masy urodzeniowej do końca 2 tygodnia życia

– na dobę jest mniej niż 6 mokrych pieluszek

– stwierdza się brak stolca lub rzadziej niż dotychczas

– przyrost masy ciała:

w pierwszych 3 mc	mniejszy niż 18 g/dobę, mniejszy niż 120 g/tydzień, mniejszy niż 500g/miesiąc,
w 4 – 6 mc	mniej niż 16g/dobę, mniej niż 100g/tydzień mniej niż 450/mc,
w 6 – 9 mc	mniej niż 11g/dobę, 80g/tydzień, 350 g/miesiąc
w 9 – 12 mc	mniej niż 9/dobę, 60g/tydzień, 270 g/miesiąc.

Niemowlęta niedożywione są zazwyczaj niespokojne, płaczliwe, mało śpią, domagają się częstych i długich karmień (spędzają przy piersi niemal całą dobę). Bywają również dzieci, które pomimo dużych zaburzeń w przyroście masy ciała sprawiają wrażenie zadowolonych. Na karmienia budzą się kilka razy w ciągu doby, przesypiają całą noc. W tych sytuacjach problem jest zwykle wykrywany przypadkiem przy okazji kontrolnej wizyty u pediatry. Niemowlęta niedożywione oddają mało stolców i niewielkie ilości skoncentrowanego moczu (rzadziej niż 6 razy na dobę), mogą być odwodnione.

Pamiętaj!

Niedożywienie dziecka jest niezwykle trudnym emocjonalnie problemem dla kobiety, podważa jej wiarę w siebie i poczucie wartości jako matki, która nie może wykarmić własnego dziecka.

Z czym różnicować?

Z pozornym niedoborem.

Co robić?

Zapewnić matkę, że odbudowanie laktacji jest możliwe i udaje się u wielu kobiet, choć jest to proces wymagający nakładu sił i czasu.
Wesprzeć psychicznie matkę, która w takiej sytuacji jest na ogół załamana, zrezygnowana, rozżalona.
Wyeliminować te przyczyny, które można, a więc:
- sprawdzić i ewentualnie skorygować technikę karmienia,
- ocenić sposób postępowania i skorygować wg standardów podanych w rozdziale 8.
Na ogół należy zalecić matce:

– zwiększenie częstości karmień zarówno w dzień (co 1,5h), jak i w nocy (co 3h)

– podawanie obu piersi w czasie jednego karmienia

– zrezygnowanie ze smoczków – uspokajaczy, jeżeli były używane

Ocenić, czy konieczne jest podawanie odciąganego pokarmu (dziecko ssie nieefektywnie)

– zalecić odciąganie pokarmu (rozdz. 10)

– wybrać metodę podawania pokarmu (patrz rozdz. 10)

Ocenić, czy konieczne jest podawanie mleka modyfikowanego (poważne zaburzenia laktacji, niedobór niedwracalny)

– Dostosować ilość i częstość podawania do sytuacji (np. przybór 100 – 90g/tydz: 2-3 razy po 60 ml; przybór poniżej 90g/tydz.: 4-5 razy po 60 ml) (Mohrbacher 2003)

– Nie dokarmiać po każdym karmieniu!

– zawsze przed podaniem sztucznego pokarmu dziecko powinno być nakarmione piersią

Ponadto zaproponować matce:

– środki lokalnie uznawane za mlekopędne np. herbatki ziołowe,

– wypoczynek,

– odpowiednie nawodnienie,

– wartościowe posiłki

– ewentualnie wsparcie psychologiczne

Jeśli wskazania – zastosować leki usprawniające wypływ lub zwiększające poziom prolaktyny.
Zalecić kontrolę postępowania i zważenie dziecka za 2-5 dni

Pamiętaj! Im częściej i skuteczniej dziecko ssie, tym więcej pokarmu powstaje. Nie ma sensu opóźnianie kolejnego karmienia, by pokarm „nazbierał się” w piersi.

Laktacja poprawia się na ogół po 4-7 dniach. Próba odbudowy laktacji nie powinna trwać dłużej niż 2-3 tygodnie.

Jak zapobiegać?

Udowodniono skuteczność następujących metod:

Edukacja matek tak, aby umiały samodzielnie oceniać wskaźniki skutecznego karmienia
Praktyczny instruktaż na oddziale położniczym
Dostęp do profesjonalnej pomocy laktacyjnej po wypisie ze szpitala
Wizyta domowa 5 dni po porodzie lub 1-2 dni od wypisu (z wagą !)
Rozmowa telefoniczna 24-48 godzin po wypisie
Kontaktowanie matek z grupami wsparcia

(Na podstawie: Wellstart LMCG 1999)

Uwaga! Matkę należy natychmiast skierować do konsultanta laktacyjnego lub lekarza jeśli:

Istnieją poważne zaburzenia mechanizmu ssania lub dziecko odmawia ssania
Rozpoznajesz niedożywienie (FTT)
Brak wzrostu masy w ciągu 5 kolejnych dni
Zmniejszyła się ilość mokrych pieluch/dobę
Laktacja u matki nie zwiększa się po 2 tyg.
Matka nie współpracuje

(Na podstawie: Wellstart LMCG 1999)

Ćwiczenie

Pani Olga była ze swoją 6 – tygodniową Agnieszką na wizycie profilaktycznej u pediatry. Okazało się, że dziewczynka waży 4550g, tylko o 300g więcej niż przy urodzeniu. Pani Olga jest zdruzgotana tą wiadomością, zupełnie nie rozumie, jak to się mogło stać. Agnieszka jest takim spokojnym niemowlęciem, dużo śpi, właściwie nie płacze. Jest karmiona zgodnie z zaleceniami „na żądanie”, pani Olga pije dużo wody i soków, dobrze się odżywia, nie czuje się zmęczona. Chciała karmić piersią jak najdłużej, ale w tej sytuacji zwątpiła w możliwość wykarmienia Agnieszki piersią.

Dowiadujesz się od pani Olgi, że Agnieszka budzi się na karmienia co 4 – 5 godzin, w nocy je raz, czyli w ciągu doby jest przy piersi najwyżej 6 razy. Ssie chętnie, słychać łykanie, ale po 10 minutach jedzenia Agnieszka dość mocno zasypia. Ponieważ po odłączeniu od piersi wybudza się, pani Olga daje córeczce smoczek. Stolce są co 2 dni, niezbyt obfite, zielonkawe, mała moczy 5 pieluszek tetrowych w ciągu doby. Najniższą masę ciała stwierdzono w III dobie – 3900 g. Obliczasz przyrost masy ciała dziecka: (4550 – 3900): 6 = 108,3 (g/tydzień).

W czasie karmienia Agnieszki Twoją uwagę zwróciło cmokanie i zapadanie się policzków dziecka.

Co powiesz i zalecisz pani Oldze?

1. …………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………………

6. …………………………………………………………………………………………

7. …………………………………………………………………………………………

1. Staraj się zrozumieć i zaakceptować jej niepokój. 2. Wytłumacz przyczyny niskiego przyrostu masy ciała Agnieszki (zbyt mało karmień, ograniczanie ssania piersi przez smoczek), nie krytykując i nie oceniając matki. 3. Dodaj otuchy i przekonaj, że nadal możliwe jest wykarmienie piersią dziecka, ponieważ zaistniałe błędy można w prosty sposób skorygować, a przyrost masy ciała nie jest dramatycznie niski. 4. Naucz panią Olgę przystawiać dziecko prawidłowo, tak by ssało pierś odpowiednio głęboko. 5. Zaleć karmienie co 1,5 godziny w dzień i co 3 h w nocy, z obu piersi, z mobilizowaniem dziewczynki do aktywnego ssania 6. Przekonaj matkę, by nie podawała smoczka przez pewien czas! Najlepiej, żeby dziecko zaspokajało potrzebę ssania przy piersi 7. Zaleć zioła mlekopędne. Umów za 5 dni na wizytę kontrolną

Blyth R. i wsp.: Effect of maternal confidence on breastfeeding duration: application of breastfeeding self-efficacy theory. Birth.2002 Dec;29(4):278-84.

Rasmussen K. Consequences of prepregnant obesity for breastfeeding and infant growth. ABM News nad Views, Vol 8, No1, 2002.

Rasmussen K. Prepregnant overweight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week postpartum. Pediatrics Vol. 113, No. 5, May 2004: 465-471.

Nagadowska M. Zabiegi chirurgiczne w obrębie gruczołu piersiowego a laktacja. W: Problemy w laktacji.

Wellstart, Lactation Management Curriculum Guide, Wellstart San Diego and University of California, 1999. Wydanie polskie, KUKP 2002)

Nehring – Gugulska M. Rzeczywisty niedobór pokarmu. W: Karmienie piersią. Praca zbiorowa pod redakcją Nehring-Gugulskiej M, Żukowskiej-Rubik M. KUKP. Warszawa 2006

Nehring – Gugulska M. Żukowska – Rubik M. Pozorny i rzeczywisty niedobór pokarmu. W: Problemy w laktacji. Podręcznik dla uczestnika kursu. CNoL Warszawa 2010