Kawa, herbata, alkohol i inne „mocniejsze” używki

Magdalena Nehring-Gugulska, Katarzyna Jasińska, Aneta Nagórska

Czy tego chcemy czy nie, używki towarzyszą ludzkości od dawien dawna. Kobiety karmiące są albo straszone, że jeśli czegokolwiek spróbują to zaszkodzą dziecku, albo nikt nie uświadamia im zagrożenia tam, gdzie ono rzeczywiście istnieje. Najlepszym rozwiązaniem jest szukanie źródeł wiedzy na ten temat, aby mieć swoje zdanie i nie dać się zwieść lub zastraszyć.

Kawa, herbata, czekolada, kakao

Kofeina znajduje się nie tylko w kawie, ale również w herbatach, yerba mate, napojach gazowanych typu coca-cola. Jednak spożywanie ich w normalnych ilościach nie jest w stanie wywołać żadnych reakcji u dziecka. Obecne rekomendacje mówią, że 300 mg kofeiny spożywanej dobowo przez matkę uważane są za całkowicie bezpieczne (Santos, 2012, Pediatrics).

Filiżanka kawy (150ml) zawiera 100-150 mg kofeiny, a kawy bezkofeinowej zaledwie 3mg. Zwykła herbata zawiera o połowę mniej kofeiny niż kawa, ale np. yerba mate ma już jej nieco więcej (ok 17-30mg/100ml naparu). Należy jeszcze zaznaczyć, że kofeina obecna jest również w niektórych lekach bez recepty, powszechnie dostępnych w aptekach czy nawet sklepach spożywczych i stacjach benzynowych. Złożone preparaty przeciwbólowe i popularne leki stosowane podczas przeziębień mogą zawierać 25-100mg kofeiny.

Kobieta karmiąca może spokojnie w ciągu jednego dnia wypić np. 1-2 filiżanki niezbyt mocnej kawy, zjeść nieco czekolady, wziąć lek przeciwbólowy i wypić trochę coca-coli. Jednak spożywanie dziennie większych ilości pokarmów zawierających kofeinę może powodować już objawy u dziecka. W jednym z badań (Rivera-Calimlinn, 1977) po spożyciu przez matkę kofeiny odpowiadającej 10 filiżankom kawy u dziecka zaobserwowano: rozszerzenie źrenic, rozdrażnienie, brak snu. Mama może również zgłaszać bóle piersi.

Dodatkowo kofeina ma długi okres półtrwania (97,5h u noworodka, 14h u 3-5 miesięcznego niemowlęcia, a dla porównania 5h u osoby dorosłej) i kumuluje się w organizmie dziecka. Najwyższe stężenie w pokarmie osiąga po 1-2h od spożycia. Gdy pojawią się objawy należy przejść na napoje bezkofeinowe na okres około 2 tygodni.

Podobne działanie do kofeiny ma teobromina, metabolit kofeiny zawarty w czekoladzie, kakao, a także w herbacie, kawie, orzeszkach, coli oraz yerba mate. Jednak jego a moc jest 120-krotnie słabsza niż kofeiny. Czekolady boją się matki jak ognia. Gorzka czekolada zawiera 1000mg teobrominy, ale mleczna już tylko 200mg/100g. Filiżanka mleka czekoladowego zawiera raptem 6 mg. Do mleka przenikają nieznaczne ilości. Przy spożyciu pół tabliczki czekolady dziennie nie oznacza się w moczu dzieci teobrominy. Dopiero spożycie 4,5 tabliczki czekolady powodowało u dzieci takie objawy jak: kolka, biegunka, rozdrażnienie. Pytanie czy zdrowo dla matki jest jeść tak kaloryczny i wysokotłuszczowy produkt w takiej ilości?

Należy pamiętać, że jeżeli mama w ciągu doby spożywa wiele substancji dających podobne objawy to efekt działania będzie widoczny przy mniejszych dawkach.

Alkohol

Wbrew obiegowym opiniom nie ma działania laktogennego. Odwrotnie. Osłabia odruch wypływu pokarmu u matki i tym samym zaburza laktację. Wpływ sporadycznego spożycia alkoholu na produkcję mleka jest czasowy – powoduje przejściowe zmniejszenie ilości pokarmu o ok 23%. (Mennella, 2001). Ponadto stwierdzono zmianę zapachu pokarmu co łączono z przyjęciem przez dziecko mniejszych porcji pokarmu. Nieprawdą jest również stwierdzenie, że alkohol pomaga dziecku lepiej spać. Co prawda dzieci szybciej zapadają w sen, ale śpią gorzej i krócej. Krótkotrwały efekt zmniejszający napięcie nerwowe bywa korzystny dla samopoczucia matki. Spożycie większych ilości, do stężenia we krwi rzędu 300 mg/dl alkoholu, może wywoływać u dziecka senność, wymioty, nadmierne pocenie, a używanie przewlekłe (powyżej dwóch drinków dziennie) zaburzenia wzrostu i rozwoju psychomotorycznego. Dopuszczalne jest sporadyczne spożycie niewielkiej ilości alkoholu np. pół kieliszka wina (5g etanolu), po nakarmieniu dziecka, tak, aby do następnego karmienia alkohol został wydalony z pokarmu, co trwa ok. 2-3h. Przyjmując uśredniony maksymalny poziom eliminacji alkoholu o wartości 15 mg / dl / h oraz zawartość alkoholu w standardowym „drinku” na w przybliżeniu 17 g, można oczekiwać, że alkohol będzie wyeliminowany z mleka kobiecego po czasie 110-170 minut. W przypadku spożycia większej ilości należy odczekać do czasu ustąpienia wszystkich objawów ogólnych u matki, a mleko odciągać i wylewać. Warto wiedzieć, że można to sprawdzić przy użyciu testu o nazwie Milkscreen, który mierzy stężenie alkoholu w mleku matki w ciągu 2 minut pokazując czy już można karmić.

Alkohol jest wydalany z mlekiem matki w stężeniach podobnych do tych w krwi matczynej, co oznacza, że ilość alkoholu spożywanego przez dzieci przez mleko kobiece stanowi ułamek ilości przyjmowanej przez matki. Zakładając najgorszy scenariusz, w którym matka angażuje się w picie alkoholu i spożywa cztery napoje z czystego alkoholu w ilości 12 g, a następnie karmią piersią dziecko w czasie maksymalnego stężenia alkoholu we krwi, dziecko nadal nie miałoby poziomu alkoholu we krwi powyżej 0,005 %.

Matki spożywające regularnie alkohol (alkoholiczki) nie powinny karmić piersią. Stałe spożycie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią. Potencjalne skutki dla dzieci karmionych piersią przez kobiety przewlekle nadużywające alkoholu są jeszcze nieznane, a badania mające na celu wyjaśnienie tego punktu nie były w stanie rozróżnić wpływu alkoholu per se i wtórnych skutków spowodowanych zaniedbaniami ze strony matki i innymi ważnymi socjodemograficznymi efektami nadużycia. Dzieci matek spożywających 2 drinki/dobę prezentują opóźnienie w rozwoju psychoruchowym.

Papierosy.

Zawarte w papierosach substancje rakotwórcze (ponad 40), trucizny chemiczne, metale ciężkie i inne (a jest ich 4000), zaburzają normalne funkcjonowanie organizmu kobiety, są powodem licznych schorzeń układu krążenia, układu oddechowego, wcześniejszej menopauzy, a przede wszystkim przyczyną 14 rodzajów nowotworów. Nikotyna wpływa niekorzystnie na laktację, zmniejszając działanie prolaktyny. Mamy palące produkują mniej pokarmu, ich laktacja szybciej wygasa i w rezultacie karmią krócej niż kobiety niepalące. Na krótsze karmienie mają również wpływ czynniki psychologiczne, takie jak chęć wolności, pragnienie ochrony dziecka. Nikotyna do dziecka dociera nie tylko w pokarmie, ale również przez układ oddechowy wraz z dymem papierosowym i zarówno jedna jak i druga wpływają niekorzystnie na dziecko. Pokarm matki palaczki, ale i matki niepalącej przebywającej w atmosferze dymu tytoniowego, zawiera substancje pochodzące ze spalania tytoniu. Stężenie tych substancji w pokarmie i ich toksyczność jest ściśle uzależnione od intensywności palenia. Mleko matki palącej zawiera mniej witaminy C i E, jodu, a zawiera więcej metali ciężkich, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz wg najnowszych doniesień substancji karcenogennych. Dym tytoniowy w otoczeniu dziecka stanowi czynnik ryzyka zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej. Dzieci matek palących, karmionych piersią są bardziej narażone na kolki, zaburzenia snu, zaburzenia rytmu serca, choroby układu oddechowego, rozwój alergii oraz zachorowanie na białaczki wieku wczesnodziecięcego. Również istnieje ryzyko zwiększonej masy tłuszczowej u dzieci palaczek. Stąd warto by okres karmienia piersią był motywacją do zaniechania palenia tytoniu przez matkę oraz osoby w jej i dziecka otoczeniu.

W Polsce jest około 12 mln palaczy, w tym ponad 20% kobiet w wieku rozrodczym. Nawet. 2/3 palaczek rzuca nałóg w okresie ciąży, niestety 30% z nich wraca do palenia po porodzie. A przecież karmienie piersią jest dobrym momentem do podtrzymania decyzji o niepaleniu jeszcze przez jakiś czas. Jeżeli matka nie jest w stanie zrezygnować całkowicie z palenia, powinna starać się ograniczyć je do minimum (do 5 papierosów dziennie),paląc tuż po karmieniu (nigdy przed!), nie palić przy dziecku oraz kontynuować karmienie piersią (AAP 2012). AAP dopuszcza stosowanie preparatów papierosozastępczych z ostrożnością – po zastosowaniu gumy, aerozolów itp. należy możliwie odczekać 2-3h do kolejnego karmienia piersią; stosując plastry, które utrzymują stałe stężenie nikotyny we krwi zalecane jest ich usuwanie na noc. Stosowanie plastrów nie zmniejsza stężenia prolaktyny i nie prowadzi do zaburzeń laktacji. Ze względu na liczne zalety karmienia piersią dla zdrowia dziecka korzystniejsze jest utrzymanie karmienia przez matkę palącą w niewielkim stopniu. Jednak przy paleniu 10-20 papierosów dziennie to dzieci częściej chorują na choroby układu oddechowego, częściej mają kolki oraz należą do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia nagłego zgonu niemowląt. Wtedy fakt karmienia piersią nie przeważa negatywnego wpływu nikotyny. Należy przy tym pamiętać, że zarówno dzieci, jak i dorosłych, a szczególnie mamy karmiące należy chronić przed dymem papierosowym. On też zawiera toksyczne substancje i jego wpływ na zdrowie, choć często nieuświadamiany, jest wysoce niekrozystny.

Narkotyki

W sytuacji przewlekłego stosowania substancji odurzających karmienie piersią jest przeciwwskazane z przyczyn medycznych, ale i socjodemograficznych. Środki odurzające są lipofilne, przekraczają barierę krew-mózg i szybko przenikają do mleka stanowić zagrożenie dla dziecka. W organizmie kumulują się kokaina, marihuana, PCP. Ponadto heroina i marihuana osłabiają laktację. Dodatkowym zagrożeniem jest fakt, że często matki narkomanki są zakażone wirusami HIV, lub HBV typu B lub C. Ponadto matka pod wpływem środków odurzających nie powinna sprawować opieki nad dzieckiem. Są matki które sporadycznie użyją substancji psychoaktywnej i wówczas należy podać im informację, kiedy mogą karmić dziecko bezpiecznie, a do kiedy mają tylko odciągać mleko i je utylizować. Chodzi o to, by maksymalnie zminimalizować działanie tych substancji, które z uwagi na toksyczność i lipofilność, a przez co penetrowanie bariery krew-mózg w znacznym stopniu przenikają do mleka i stanowią zagrożenie dla dziecka.

W tabeli omówiono zasady postępowania przy jednorazowym przyjęciu niektórych z nich, z uwagi na brak danych dotyczących wielu innych.

Narkotyk	Informacje laktacyjne
Marihuana	Bardzo szybko pojawia się w mleku i się w nim kumuluje. Czas półtrawania 25-57h. Powoduje obniżenie poziomu prolaktyny przez co osłabia laktację. Przy chęci utrzymania laktacji po sporadycznym jednorazowym spożyciu należy regularnie odciągać mleko i je utylizować. Kumuluje się w organizmie dziecka, uszkadza DNA i RNA kom. mózgu
Amfetamina	Największe stężenie po 1-5h. Przy chęci utrzymania laktacji po sporadycznym jednorazowym użyciu należy regularnie odciągać mleko i je utylizować, po 24h można ponownie karmić piersią
Kokaina	Największe stężenie po 1-5h. Przy chęci utrzymania laktacji po sporadycznym jednorazowym użyciu należy regularnie odciągać mleko i je utylizować, po 24h można ponownie karmić piersią
Fencyklidyna (PCP) i pochodne	Kumulacja w mleku do 40 dni, bardzo szybko osiąga maksymalne stężenie w mleku, przeciwskazane karmienie piersią

Możliwa jest terapia odwykowa za pomocą metadonu, ale trzeba pamiętać o kilku faktach:

Dawka do 25mg/d jest bezpieczna i wtedy rzadko występuje zespół z odstawienia występujący u dziecka. Na ogół jednak stosuje się większe dawki rzędu 100-150mg/d. Przy dawce wynoszącej 100mg 60% dzieci wymaga leczenia zespołu z odstawienia przez ok 6-8tygodni, zarówno po porodzie jak i po zakończeniu karmienia dziecka.
Aby uniknąć zespołu z odstawienia dziecko powinno być odstawiane od piersi stopniowo.
Metadon osiąga szczyt w pokarmie po 2-6h.

Haastrup MB¹, Pottegård A, Damkier P. “Alcohol and breastfeeding.” Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2014 Feb;114(2):168-73. doi: 10.1111/bcpt.12149. Epub 2013 Nov 7.
Mennella JA¹, Beauchamp GK. The transfer of alcohol to human milk. Effects on flavor and the infant’s behavior. N Engl J Med. 1991 Oct 3;325(14):981-5.
Napierala M, Mazela J, Merritt TA, Florek E „Tobacco smoking and breastfeeding: Effect on the lactation process, breast milk composition and infant development. A critical review.” Environ Res. 2016 Nov;
Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik pod redakcją Nehring-Gugulskiej M., Żukowskiej-Rubik M.,Pietkiewicz A. Medycyna Praktyczna 2017
Hale Th. W.: Medications and mothers’ milk 2017
Materiały edukacyjne z kursu CDL dla lekarzy: ,,Stosowanie używek, narkotyków oraz palenie czynne i bierne a laktacja” dr n.med. Magdalena Nehring-Gugulska, dr. n.med. Katarzyna Kowol-Trela