Centrum Nauki o Laktacji im. ANNY OSLISLO

Fundacja Twórczych Kobiet

RAK PIERSI

Dr n. med. Monika Nagadowska, aktualizacja dr Aneta Nagórska

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym kobiet na świecie i w wielu krajach główną przyczyną zgonu kobiet po 35 roku życia. Rak piersi jest także najczęstszym nowotworem złośliwym kobiet w Polsce (stanowi 22,5% wszystkich nowotworów kobiet (dane za 2018). Statystycznie 1 na 8 kobiet w ciągu całego życia zachoruje na raka piersi. Najwięcej zachorowań stwierdza się u kobiet między 50. a 64. rokiem życia, około 20% u kobiet przed 50. rokiem życia.

Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Polsce w 2013 roku zarejestrowano 17 142 nowe zachorowania, a z tego zmarło 5816 kobiet. Ale już w 2018 roku było 18 869 zachorowań i 8076 zgonów. Smutne statystyki niestety rosną…

W porównaniu z krajami wysoko rozwiniętymi występuje w naszym kraju wyjątkowo niekorzystny rozkład epidemiologiczny: ponad 50% nowo rozpoznanych przypadków dotyczy późnych, niedających szans na wyleczenie stadiów, podczas gdy np. w USA późne stadia stanowią nie więcej niż 10%.

Ważna jest więc edukacja i świadomość kobiet. 15 października przypada Europejski Dzień Walki z Rakiem Piersi.

Nie został ustalony żaden pojedynczy czynnik wywołujący tę chorobę, chociaż do jej powstania przyczyniają się pewne czynniki genetyczne, osobnicze oraz środowiskowe (patrz tabela). Na wstępie uwaga, aczkolwiek nie ujęto tego w tabeli, to podstawowym czynnikiem zachorowania jest płeć, chorują głównie kobiety. Mężczyźni także zapadają na tę chorobę, ale znacznie rzadziej, przyjmuje się że na sto zachorowań kobiet przypada 1 mężczyzna. Drugim istotnym czynnikiem jest wiek – jest to nowotwór starzejącej się populacji. Rak piersi występuje bardzo rzadko wśród nastolatek, rzadko u kobiet młodych przed 30 rokiem życia.

Czynniki ryzyka:

Jak zapobiegać?

Biorąc pod uwagę wielość czynników ryzyka raka piersi i jego niewyjaśnioną etiologię możliwości pierwotnej prewencji są ograniczone i dominującą rolę spełnia tzw. profilaktyka II stopnia, czyli wszelkie działania zmierzające do wczesnego wykrycia istniejącej już choroby. Spośród działań pierwotnej prewencji na uwagę zasługują:

  1. Chemoprewencja

Chemoprewencja czyli podawanie aktywnie działającego preparatu powodującego zmniejszenie ryzyka zachorowania. Stosowanie tamoksyfenu w grupie kobiet > 35 roku życia o ustalonym profilu ryzyka zachorowania jest obecnie stosowane tylko w USA.

  1. Zmiana bądź modyfikacja czynników środowiskowych

Każdy z czynników środowiskowych jest odpowiedzialny za niewielki wzrost ryzyka zachorowania, ale modyfikując je łącznie możemy uzyskać zmniejszenie ryzyka zachorowania o ponad 30%. Spośród czynników zmniejszających ryzyko zachorowania najistotniejszy jest fakt karmienia piersią. W różnych populacjach świata udowodniono, że poprzez długotrwałe > 6-cio miesięczne karmienie piersią można uzyskać zmniejszenie ryzyka zachorowania o ponad 10 – 30%. ESPGHAN wymienia meta analizę obejmującą 17 badań klinicznych, z których wynika, że karmienie zmniejsza ryzyko zapadalności na raka piersi w okresie premenopauzalnym. Obecne możliwości modyfikacji czynników środowiskowych przedstawiono w tabeli :

Tabela. Strategie i możliwości modyfikacji środowiskowych czynników ryzyka

Zwiększona aktywność fizyczna ma wpływ na ryzyko zachorowania w zależności od wieku kobiety: u dziewcząt poprzez opóźnienie miesiączkowania i wpływu hormonów płciowych znacznie zmniejsza ryzyko zachorowania w przyszłości (nawet do 50%). U kobiet w późniejszych okresach prawdopodobnie przez związek z przemianami estrogenów w tkance tłuszczowej po menopauzie.

  1. Zabiegi chirurgiczne zmniejszające ryzyko zachorowania

Około 3-8% raków piersi ma uwarunkowanie genetyczne związane z mutacją w obrębie genów BRCA1 i /lub BRCA2. W przypadku obecności mutacji w obrębie genu BRCA1 ryzyko zachorowania na raka piersi szacowane jest na 55-85% (jest to tzw. lifetime risk, czyli ryzyko zachorowania do końca życia) a raka jajnika na 15-60%. W przypadku mutacji w obrębie BRCA2 ryzyko zachorowania na raka piersi szacuje się na 37-85%, zaś na raka jajnika 15-27% W obydwu mutacjach obserwowane jest także zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. W tej (na szczęście nielicznej) grupie kobiet po wykonaniu badań genetycznych potwierdzających nosicielstwo zmutowanego genu poza udziałem w programach chemoprewencji czy wczesnego wykrywania rozważane jest stosowanie zabiegów chirurgicznych zmniejszających ryzyko zachorowania (obustronna profilaktyczna mastektomia i/lub ovariektomia). Kwalifikacja do takich zabiegów jest poprzedzona zwykle długotrwałym poradnictwem genetycznym i psychologicznym.

Wykonanie badania w kierunku mutacji w obrębie genów BRCA zaleca się u każdego mężczyzny chorego na raka piersi oraz u kobiet, w przypadku, gdy:

Jak wcześnie wykryć?

Kluczowa w walce z nowotworami piersi u kobiet jest nie tylko znajomość sposobów zapobiegania, ale również metody i możliwości wczesnego wykrywania nowotworu. Obecnie najważniejsze działania w profilaktyce nowotworów obejmują wykrycie nowotworu w jak najwcześniejszym stadium zaawansowania choroby. Najskuteczniejszą metodą pozwalającą zwiększyć odsetek przeżycia w przypadku nowotworu piersi jest wczesna diagnoza i leczenie.

Znane są trzy metody wykrywania tzw. wczesnego raka piersi: mammografia, samobadanie, badanie fizykalne przez personel medyczny.

Zgodnie z definicją, skrining jest to badanie przesiewowe bezobjawowych ochotników z danej populacji w celu podziału na grupy z wysokim (grupa z testem dodatnim) i niskim (grupa z testem prawidłowym – ujemnym) prawdopodobieństwem istnienia choroby. Ideałem jest prowadzenie ciągłego programu skriningowego dla wybranej, zazwyczaj zamieszkałej na danym terenie populacji w wybranych przedziałach wieku.

Zgodnie z rekomendacjami Polskiej Unii Onkologii oraz American Cancer Society  najlepszą metodą wczesnego wykrywania raka piersi u kobiet bez objawów klinicznych jest badanie przesiewowe – mammograficzne (MMG).

 

W Polsce mammograficzne badania przesiewowe prowadzone są u kobiet w wieku 50-69 lat. Pierwszą mammografię powinno kobieta powinna wykonać w pięćdziesiątym roku życia, a kolejne badania co 2 lata do 69 roku życia. Celem populacyjnego skriningu organizowanego jest uzyskanie spadku umieralności z powodu raka piersi w danej populacji, zmniejszenie stopni zaawansowania już wykrytych przypadków choroby, wzrost wykrywania raków przedinwazyjnych – wyleczalnych praktycznie w 100%.

Skrining mammograficzny raka piersi jest jedynym badaniem przesiewowym, którego wartość została udowodniona w randomizowanych badaniach klinicznych. W badaniach tych uzyskano spadek śmiertelności z powodu raka piersi rzędu 20 a 40% (Koning 2003).

Niezależnie od badań przesiewowych Amerykańskie Stowarzyszenie Onkologiczne zaleca, aby kobiety zdrowe wykonały pierwsze badanie mammograficzne między 35 a 40 rokiem życia, co 1-2 lata między 40 a 49 rokiem życia a następnie corocznie. Natomiast Polski Komitet Zwalczania Raka (PKZR) rekomenduje wykonanie pierwszej mammografii około 35r.ż., następnie między 40. a 50r.ż. co 2 lata, a po 50r.ż. co rok.

Innym badaniem obrazowym pomocnym przy wykrywaniu piersi zwłaszcza u młodszych kobiet jest USG piersi. Nie należy ono do ministerialnego programu profilaktyki, jednak znajduje się w koszyku świadczeń poradni diagnostyki i leczenia chorób piersi, poradni onkologicznych, chirurgicznych i ginekologicznych.  Obecnie prowadzone są liczne badania nad znaczeniem USG w profilaktyce raka piersi, jednakże nie opracowano jeszcze konkretnych wytycznych w tym zakresie.

 

USG jest badaniem bezpiecznym i nieinwazyjnym. Może być uważane za metodę z wyboru w następujących przypadkach:

 

W wieku 20-30 lat warto wykonywać USG piersi co najmniej raz na 2 lata, a następnie raz do roku, o ile lekarz nie zaleci inaczej.

Do opisu zmian zarówno w mammografii jak i USG piersi służy klasyfikacja BI-RADS. Każde podsumowanie badania obrazowego powinno kwalifikować znalezione zmiany według BI-RADS.

Część programów skriningu raka piersi propaguje także samobadanie piersi (głównie programy amerykańskie). Rola rutynowego, zgodnego z pewną techniką, samobadania jest kontrowersyjna. Mimo przeprowadzonych randomizowanych badań klinicznych nie udowodniono, aby regularne samobadanie miało jakikolwiek wpływ na zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi, a taki jest cel badań przesiewowych (Austoker 1994). Chociaż brak naukowego potwierdzenia jego wartości comiesięczne badanie piersi jest jednak szeroko propagowane. Dzieje się tak głównie dlatego, że samobadanie piersi pozwala jednak w części zaniedbanych zdrowotnie populacji, z ograniczonym dostępem do nowoczesnych pracowni mammograficznych, wykryć raka piersi wcześniej niż wtedy, gdy nie jest prowadzone żadne działanie skriningowe. Samobadanie piersi pozwala także kobiecie poznać fizjologicznie zachodzące zmiany w obrębie gruczołu. Przyjmuje się, że kobiety w wieku 20-30 lat powinny wykonywać badania piersi co 3-4 miesiące a od 30 roku życia regularnych odstępach 1-2 miesięcznych.

Badanie należy wykonywać w pierwszej fazie cyklu (między 5.a 10. dniem cyklu), kiedy piersi nie są obrzmiałe i tkliwe. U kobiet po menopauzie lub stosujących antykoncepcję hormonalną czas badania jest dowolny. Kobieta powinna najpierw obejrzeć dokładnie piersi przed lustrem, w dobrze oświetlonym pomieszczeniu, ocenić czy nie ma asymetrii piersi (innej niż dotychczas), wycieku z brodawki, zmian na skórze.  Badanie wykonuje się w dwóch pozycjach, najpierw na stojąco, a następnie na leżąco. Na koniec w pozycji leżącej należy zbadać prawą i lewą pachę.

Fizykalne badanie piersi powinno być częścią rutynowego badania lekarskiego. U większości kobiet od czasu do czasu pojawiają się zgrubienia lub łagodne guzki piersi i powtarzane badanie kliniczne może wskazać miejsca, które wymagają dokładniejszych testów diagnostycznych. Fizykalne badanie piersi pozwala także wykryć klinicznie jawne postaci choroby i skierować chorą na odpowiednie dalsze leczenie.

Znajomość czynników ryzyka i wiedza o sposobach wczesnego wykrywania raka piersi to kluczowe elementy w walce z rakiem piersi. Obecnie poziom wiedzy społeczeństwa na temat profilaktyki pierwotnej jak i wtórnej jest niewystarczający. Warto zadbać aby edukacja onkologiczna była powszechna i łatwo dostępna. Im szybciej wykryty nowotwór tym większa szansa na całkowite  wyleczenie.

Oto wynik badania USG pacjentki 34 letniej, u której stwierdzono trzeci nawrót zapalenia o podobnej lokalizacji:

W badaniu USG dość obfite, nieregularne utkanie gruczołowe zabrodawkowo oraz w górno-zewn. kwadrantach. Rozsiane zmiany włókniste podścieliska. Przewody mleczne okołozatokowe do 2 mm, nie poszerzone. W górno-zewn. kwadrancie prawej piersi na godz. 10 ok. 3-4 cm od brodawki widoczna niskoechogeniczna, lita zmiana ogniskowa o nierównym obrysie, wym. Ok. 13 x 8 mm. Innych zmian ogniskowych nie uwidoczniono. W prawym dole pachowym widoczne niskoechogeniczne węzły chłonne o nieprawidłowej echostrukturze, największy 17×10 mm. Ultrasonograficznie obraz podejrzany, wymaga ustalenia rozpoznania w oparciu o badanie mikroskopowe (zmiana w piersi prawej oraz jeden z węzłów w prawym dole pachowym). 

 

Bibliografia:

Karmienie piersią w teorii i praktyce. Praca zbiorowa pod red. Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna; 2012. Wydanie II poprawione. 2017

Badania diagnostyczne. Zasady postępowania w zakresie wczesnego wykrywania raka piersi. dr n. med. Joanna Jędrys, Centrum Medyczne Dbaj o Piersi, Kraków, 2018

Profilaktyka raka piersi – ocena skuteczności badania palpacyjnego piersi. – Marta Schmidt , Aleksandra Krupa , Katarzyna Zborowska , Violetta Skrzypulec-Plinta