Centrum Nauki o Laktacji im. ANNY OSLISLO

Fundacja Twórczych Kobiet

Rak piersi

Monika Nagadowska

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym kobiet na świecie i w wielu krajach główną przyczyną zgonu kobiet po 35 roku życia. Rak piersi jest także najczęstszym nowotworem złośliwym kobiet w Polsce (stanowi 17% wszystkich nowotworów kobiet) i chociaż Polska jest krajem o średniej zapadalności szacuje się, że może wystąpić u 1 na 16 kobiet. Dostępne dane z rejestru nowotworów wskazują, że rocznie zachorowuje w Polsce ponad 10 tysięcy kobiet (Wojciechowska 2002). W naszym kraju obserwowany jest także stały wzrost zachorowalności i umieralności, co stawia raka piersi na pierwszym miejscu wśród przyczyn zgonów kobiet polskich. Rocznie ginie w Polsce z powodu raka piersi ponad 4.000 kobiet. W porównaniu z krajami wysoko rozwiniętymi występuje w naszym kraju wyjątkowo niekorzystny rozkład epidemiologiczny: ponad 50% nowo rozpoznanych przypadków dotyczy późnych, nie dających szans na wyleczenie stadiów , podczas gdy np. w USA późne stadia stanowią nie więcej niż 10%.

Nie został ustalony żaden pojedynczy czynnik wywołujący tę chorobę, chociaż do jej powstania przyczyniają się pewne czynniki genetyczne, osobnicze oraz środowiskowe (patrz tabela). Na wstępie uwaga, aczkolwiek nie ujęto tego w tabeli, to podstawowym czynnikiem zachorowania jest płeć, chorują głównie kobiety. Mężczyźni także zapadają na tę chorobę, ale znacznie rzadziej, przyjmuje się że na sto zachorowań kobiet przypada 1 mężczyzna. Drugim istotnym czynnikiem jest wiek – jest to nowotwór starzejącej się populacji. Rak piersi występuje bardzo rzadko wśród nastolatek, rzadko u kobiet młodych przed 30 rokiem życia.

Czynniki ryzyka:

Jak zapobiegać?

Biorąc pod uwagę wielość czynników ryzyka raka piersi i jego niewyjaśnioną etiologię możliwości pierwotnej prewencji są ograniczone i dominującą rolę spełnia tzw. profilaktyka II stopnia, czyli wszelkie działania zmierzające do wczesnego wykrycia istniejącej już choroby. Spośród działań pierwotnej prewencji na uwagę zasługują:

1. Chemoprewencja

Chemoprewencja czyli podawanie aktywnie działającego preparatu powodującego zmniejszenie ryzyka zachorowania. Stosowanie tamoksyfenu w grupie kobiet > 35 roku życia o ustalonym profilu ryzyka zachorowania jest obecnie stosowane tylko w USA.

2. Zmiana bądź modyfikacja czynników środowiskowych

Każdy z czynników środowiskowych jest odpowiedzialny za niewielki wzrost ryzyka zachorowania, ale modyfikując je łącznie możemy uzyskać zmniejszenie ryzyka zachorowania o ponad 30%. Spośród czynników zmniejszających ryzyko zachorowania najistotniejszy jest fakt karmienia piersią. W różnych populacjach świata udowodniono, że poprzez długotrwałe > 6-cio miesięczne karmienie piersią można uzyskać zmniejszenie ryzyka zachorowania o ponad 10 – 30%. ESPGHAN wymienia meta analizę obejmującą 17 badań klinicznych, z których wynika, że karmienie zmniejsza ryzyko zapadalności na raka piersi w okresie premenopauzalnym. Obecne możliwości modyfikacji czynników środowiskowych przedstawiono w tabeli :

Tabela. Strategie i możliwości modyfikacji środowiskowych czynników ryzyka

STRATEGIA OGÓLNA POSTĘPOWANIE INDYWIDUALNE
Opóźnienie I-szej miesiączki Wysoka aktywność fizyczna dziewcząt
Propagowanie karmienia piersią Karmienie > 6 miesięcy po każdym porodzie
Ograniczenie alkoholu Spożycie mniej niż 5 drinków tygodniowo
Stosowanie HTZ Ograniczenie do stosowania objawowego
Kontrola masy ciała Ograniczenie liczby kalorii, aktywność fizyczna
Dieta Ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych

Zwiększona aktywność fizyczna ma wpływ na ryzyko zachorowania w zależności od wieku kobiety: u dziewcząt poprzez opóźnienie miesiączkowania i wpływu hormonów płciowych znacznie zmniejsza ryzyko zachorowania w przyszłości (nawet do 50%). U kobiet w późniejszych okresach prawdopodobnie przez związek z przemianami estrogenów w tkance tłuszczowej po menopauzie.

3. Zabiegi chirurgiczne zmniejszające ryzyko zachorowania

Około 3-8% raków piersi ma uwarunkowanie genetyczne związane z mutacją w obrębie genów BRCA1 i /lub BRCA2. W przypadku obecności mutacji w obrębie genu BRCA1 ryzyko zachorowania na raka piersi szacowane jest na 55-85% (jest to tzw. lifetime risk, czyli ryzyko zachorowania do końca życia) a raka jajnika na 15-60%. W przypadku mutacji w obrębie BRCA2 ryzyko zachorowania na raka piersi szacuje się na 37-85%, zaś na raka jajnika 15-27% W obydwu mutacjach obserwowane jest także zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. W tej (na szczęście nielicznej) grupie kobiet po wykonaniu badań genetycznych potwierdzających nosicielstwo zmutowanego genu poza udziałem w programach chemoprewencji czy wczesnego wykrywania rozważane jest stosowanie zabiegów chirurgicznych zmniejszających ryzyko zachorowania (obustronna profilaktyczna mastektomia i/lub ovariektomia). Kwalifikacja do takich zabiegów jest poprzedzona zwykle długotrwałym poradnictwem genetycznym i psychologicznym.

Jak wcześnie wykryć?

Znane są trzy metody wykrywania tzw. wczesnego raka piersi.

1. Mammograficzne badania zdrowych kobiet – skrining mammograficzny.

Zgodnie z definicją skrining jest to badanie przesiewowe bezobjawowych ochotników z danej populacji w celu podziału na grupy z wysokim (grupa z testem dodatnim) i niskim (grupa z testem prawidłowym – ujemnym) prawdopodobieństwem istnienia choroby. Ideałem jest prowadzenie ciągłego programu skriningowego dla wybranej , zazwyczaj zamieszkałej na danym terenie populacji w wybranych przedziałach wieku. W Polsce mammograficzne badania przesiewowe prowadzone są u kobiet w wieku 50-69 lat. Celem populacyjnego skriningu organizowanego jest uzyskanie spadku umieralności z powodu raka piersi w danej populacji, zmniejszenie stopni zaawansowania już wykrytych przypadków choroby, wzrost wykrywania raków przedinwazyjnych – wyleczalnych praktycznie w 100%.

Skrining mammograficzny raka piersi jest jedynym badaniem przesiewowym, którego wartość została udowodniona w randomizowanych badaniach klinicznych. W badaniach tych uzyskano spadek śmiertelności z powodu raka piersi rzędu 20 a 40% (Koning 2003).

Niezależnie od badań przesiewowych Amerykańskie Stowarzyszenie Onkologiczne zaleca, aby kobiety zdrowe wykonały pierwsze badanie mammograficzne między 35 a 40 rokiem życia, co 1-2 lata między 40 a 49 rokiem życia a następnie corocznie.

2.Samobadanie piersi.

Część programów skriningu raka piersi propaguje także samobadanie piersi (głównie programy amerykańskie). Rola rutynowego, zgodnego z pewną techniką, samobadania jest kontrowersyjna. Mimo przeprowadzonych randomizowanych badań klinicznych nie udowodniono, aby regularne samobadanie miało jakikolwiek wpływ na zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi, a taki jest cel badań przesiewowych (Austoker 1994). Chociaż brak naukowego potwierdzenia jego wartości comiesięczne badanie piersi jest jednak szeroko propagowane. Dzieje się tak głównie dlatego, że samobadanie piersi pozwala jednak w części zaniedbanych zdrowotnie populacji, z ograniczonym dostępem do nowoczesnych pracowni mammograficznych, wykryć raka piersi wcześniej niż wtedy, gdy nie jest prowadzone żadne działanie skriningowe. Samobadanie piersi pozwala także kobiecie poznać fizjologicznie zachodzące zmiany w obrębie gruczołu. Przyjmuje się, że kobiety w wieku 20-30 lat powinny wykonywać badania piersi co 3-4 miesiące a od 30 roku życia regularnych odstępach 1-2 miesięcznych.

3.Kliniczne badanie piersi.

Fizykalne badanie piersi powinno być częścią rutynowego badania lekarskiego. U większości kobiet od czasu do czasu pojawiają się zgrubienia lub łagodne guzki piersi i powtarzane badanie kliniczne może wskazać miejsca, które wymagają dokładniejszych testów diagnostycznych. Fizykalne badanie piersi pozwala także wykryć klinicznie jawne postaci choroby i skierować chorą na odpowiednie dalsze leczenie.

Oto wynik badania USG pacjentki 34 letniej, u której stwierdzono trzeci nawrót zapalenia o podobnej lokalizacji:

W badaniu USG dość obfite, nieregularne utkanie gruczołowe zabrodawkowo oraz w górno-zewn. kwadrantach. Rozsiane zmiany włókniste podścieliska. Przewody mleczne okołozatokowe do 2 mm, nie poszerzone. W górno-zewn. kwadrancie prawej piersi na godz. 10 ok. 3-4 cm od brodawki widoczna niskoechogeniczna, lita zmiana ogniskowa o nierównym obrysie, wym. Ok. 13 x 8 mm. Innych zmian ogniskowych nie uwidoczniono. W prawym dole pachowym widoczne niskoechogeniczne węzły chłonne o nieprawidłowej echostrukturze, największy 17×10 mm. Ultrasonograficznie obraz podejrzany, wymaga ustalenia rozpoznania w oparciu o badanie mikroskopowe (zmiana w piersi prawej oraz jeden z węzłów w prawym dole pachowym).