Zapalenie piersi

M. Nehring-Gugulska

Dlaczego?

Choroba występuje najczęściej między 2. a 6. tygodniem po porodzie, ale może zdarzyć się na każdym etapie laktacji. Dotyczy od 2,5% (Marshall 1975) do 9,5% (Foxmann 2002) karmiących matek. Trwa 2-6 dni. Rokowanie jest pomyślne. Przebieg zależy od rodzaju zapalenia i czasu rozpoczęcia oraz sposobu leczenia. Najczęstszą przyczyną jest nieleczone lub źle leczone (poprzez forsowny masaż i silne uciskanie piersi) zatkanie przewodu mlecznego (patrz rozdział 18). Ponadto predysponują: obniżenie częstości karmień, nieprawidłowa technika karmienia, nagłe odstawienie dziecka od piersi, nadmiernie rozbudzona laktacja przez zbędne odciąganie, uszkodzenie brodawek, przemęczenie, stres.

Na skutek skrajnego przepełnienia przewodów i pęcherzyków mlecznych dochodzi do zwiększenia przepuszczalności nabłonka wydzielniczego (laktocytów) i przedostawania się składników pokarmu do tkanek zrębu gruczołu. Odpowiedzią jest napływ mediatorów zapalenia, który wywołuje objawy miejscowe i ogólne. Dłużej trwający zastój pokarmu daje możliwość wzrostu bakterii. Jednak do namnożenia bakterii potrzebny jest czas. Thomsen i wsp. odróżnili przy pomocy badań laboratoryjnych poszczególne fazy choroby i zarazem stany kliniczne, wymagające innego postępowania terapeutycznego (Thomsen 1983):

Rozpoznanie	Poziom leukocytów/ml mleka	Ilość bakterii/ml mleka
Zastój	< 10⁶	< 10³
Niezakażone zapalenie piersi (NZP)	>10⁶	< 10³
Zakażone zapalenie piersi (ZZP)	>10⁶	>10³

Jakie bakterie?

Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) – najczęściej penicylinooporny, metycylinowrażliwy MSSA (50%)

Gronkowiec skórny (Staphylococcus epidermidis) MSCNS

Paciorkowce niehemolizujące (Streptococci)

Paciorkowiec kałowy (Streptococus faecalis)

Pałeczka okrężnicy (Escherichia coli)

Zapalenie piersi może mieć podłoże grzybicze (Rogmans 2003).

Jak rozpoznać?

Dotyczy na ogół jednej piersi.
Pokarm wypływa ze zdrowej części gruczołu.
Dziecko ssie i słychać przełykanie.
Fragment piersi lub cała pierś jest zaczerwieniona, mocno ucieplona, obrzmiała, samoistnie bolesna.
Temperatura ciała podwyższona pow. 38,5 st. C.
Stan ogólny średni, objawy grypowe (dreszcze, bóle mięśniowe, ból głowy, rozbicie)
Złe samopoczucie.
Stan psychiczny: napięcie, wątpliwości czy można karmić, lęk przed ropniem piersi.

Z czym różnicować?

Z nawałem (przepełnieniem), obrzękiem/zastojem, zatkaniem przewodu mlecznego, ropniem piersi, nowotworem piersi (!).

Co robić?

Zapewnić matkę o możliwości karmienia dziecka piersią pomimo gorączki i brania leków. Uspokoić, że szybko wdrożone leczenie jest skuteczne i ochroni ją przed powikłaniami. Po zebraniu wywiadu, obejrzeniu i zbadaniu piersi, ocenie aktu karmienia należy:

Skorygować technikę karmienia (zajrzyj do rozdziału 6 i 7)
Skorygować postępowanie w laktacji (wg standardów podanych w rozdz. 8)
W miarę możliwości wyeliminować czynniki predysponujące do zapalenia (patrz wyżej)
Zalecić postępowanie terapeutyczne:
- Rozpoczynanie karmienia chorą piersią,
- Częstsze karmienia nawet co 2 godziny,
- Przystawianie dziecka w różnych pozycjach (tak, aby nos lub bródka dziecka były od strony zapalenia);
- Dla ułatwienia wypływu – ciepły okład przed karmieniem na chorą pierś (nie zawsze obserwuje się dobry efekt, zostawić decyzję matce)
- Po karmieniach stosować zimne okłady na chore miejsca (mokre kompresy, lód, okłady żelowe typu „cold-pack”);
Zalecić leki:
- NLPZ np. ibuprofen
- dodatkowo przeciwbólowe np. paracetamol,
- jeśli konieczne – leczenie brodawek (patrz rozdział 14)
- jeśli wskazania – antybiotyk na 10-14 dni (Neifert 1999)
- jeśli głęboki, piekący ból piersi – rozważyć leczenie p-grzybicze.

Wskazaniem do natychmiastowego rozpoczęcia leczenia antybiotykiem jest dodatkowo występujące uszkodzenie brodawki piersiowej (wrota -> szybkie namnożenie bakterii -> zakażone zapalenie piersi ZZP). Jeśli brodawki są zdrowe, a matka w niezłym stanie (niezakażone zapalenie piersi NZP) stosujemy postępowanie terapeutyczne podane wyżej. Antybiotyk należy podać dopiero, jeśli przy prawidłowym postępowaniu nie ma poprawy w ciągu 24 h. Zawsze należy podać antybiotyk przy nagłym pogorszeniu stanu ogólnego matki (ZZP).

Lekami z wyboru są:

Doustne penicyliny gronkowcowe	Cefalosporyny I i II generacji
Dikloksacylina, flukloksacylina (niedostępne w Polsce, a rodzima oksacylina ma niską skuteczność)	Cefradyna (Sefril) 1,0 co 12h, Cefaleksyna (Kefleks) 0,5 co 12h, Cefadroksyl (Duracef) 0,5 co 12 h – 1,0 co 24h Cefaklor (Ceclor) 0,25 – 0,5 co 8 h
Aby osiągnąć dawkę terapeutyczną lek należy przyjmować 1 godzinę przed lub 2 po posiłku popijając szklanką wody.	Leki należy przyjmować 1h przed lub 2h po posiłku. Aby ograniczyć objawy niepożądane popić szklanką wody lub przyjąć podczas posiłku.

Można stosować też penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz, np. Augmentin, ale jest to lek o szerokim spektrum, więc należy rozważyć zasadność.

Leki z wyboru w nawrotach i zapaleniach przewlekłych oraz przy silnej reakcji uczuleniowej na penicyliny w wywiadzie:

Makrolidy	Sulfonamidy
Roksytromycyna (Rulid) 0,15 co 12 h Przed posiłkiem. Inne makrolidy z wyjątkiem azitromycyny	Trimetoprim sulfomethoksazol (Biseptol) 0,5 – 1,0 co 12 godzin

(Nehring-Gugulska 2005)

Leczenie przeciwgrzybicze: miejscowo nystatyna, ogólnie fluconazol raz dziennie 0,2-0,4

I dawka, 0,1-0,2 kolejne przez 14-21 dni. (Amir 2002) Patrz też szczegóły w rozdziale 15.

Nie ma uzasadnienia stosowanie bromokryptyny u matek pragnących kontynuować karmienie piersią (Rogmans 2003).

Dodatkowo należy zalecić:
- odpoczynek w łóżku przynajmniej przez 1 dobę (zwolnienie z pracy!),
- picie płynów stosownie do pragnienia (zwiększone zapotrzebowanie z powodu gorączki)
- wartościowe posiłki
- pomoc w domu

Czego boimy się?

1. Obniżenia produkcji pokarmu.

2. Nawrotów zapalenia.

3. Ropnia.

Uwaga!

Nawrót zapalenia lub ropień piersi jest powikłaniem 10% przypadków zapalenia piersi, najczęściej tych, które leczono niewłaściwym lub zbyt późno podanym antybiotykiem. Podanie skutecznych w tej jednostce chorobowej antybiotyków we właściwej dawce i odpowiednim czasie znacznie obniża ryzyko powikłań.

PAMIĘTAJ, ŻE w przypadku zakażeń szpitalnych, zapaleń o wyjątkowo ciężkim przebiegu oraz przy pierwszym nawrocie – przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy wykonać posiew pokarmu z antybiogramem.

Ćwiczenie

Pani Jola ma dwutygodniową córeczkę Anię. Ania bardzo ładnie ssie i ma dobry przybór masy. Pani Jola ma tak dużo pokarmu, że po każdym karmieniu odciąga ok. 50 ml. Anię karmi 5 – 6 razy na dobę, również 1 raz w nocy. Od wczoraj górny zewnętrzny kwadrant lewej piersi ma zaczerwieniony, bolesny i mocno ucieplony. Ma temperaturę 39,5 st. C i czuje się tak jakby miała grypę. Zgłasza się do Ciebie na Izbę Przyjęć, boi się czy może karmić, musisz jej pomóc. Po zebraniu wywiadu wiesz, że pani Jola karmi Anię 5-6 razy na dobę, w tym 1 raz w nocy. Badasz piersi i stwierdzasz wzmożoną spoistość i ucieplenie górno-zewnętrznego kwadrantu lewej piersi, oraz znaczną bolesność. Brodawki zdrowe. Matka ma temperaturę 39,00C. Karmi dziecko w twojej obecności, choć boi się czy może karmić. Oceniasz pozycję, przystawienie i czy dziecko ssie prawidłowo. Stwierdzasz, że Ania bardzo ładnie ssie i ma dobry przyrost masy.

Co zrobisz i co doradzisz Pani Joli?

1…………………………………………………………………………………………

2…………………………………………………………………………………………

3…………………………………………………………………………………………

4…………………………………………………………………………………………

5…………………………………………………………………………………………

6…………………………………………………………………………………………

7…………………………………………………………………………………………

8…………………………………………………………………………………………

9…………………………………………………………………………………………

1. Po zebraniu wywiadu i zbadaniu piersi zapewnij matkę, że można, a nawet należy karmić. 2. Zmierz matce temperaturę. 3. Poproś matkę o nakarmienie dziecka w twojej obecności i oceń pozycję, przystawienie i czy dziecko ssie prawidłowo. 4. Zaleć częstsze karmienia (karmi za rzadko), najlepiej co 2h, zwłaszcza chorą piersią. 5. Zaleć pozycję klasyczną, aby nosek był usytuowany od strony zapalenia, które toczy się w górnym zewnętrznym kwadrancie. 6. Zaleć stopniowe ograniczanie ilości (o 20 ml na każde karmienie), a następnie częstości (o 2 dziennie) odciągania pokarmu, bo jest to czynnik ryzyka zapalenia piersi. 7. Zaleć okład z lodu po karmieniach na 15 minut. 8. Przepisz np. Ibuprofen 9. Poproś o zgłoszenie się do ciebie, jeśli jutro nie będzie wyraźnej poprawy, celem podania antybiotyku.

Academy Breastfeeding Medicine. Clinical Protocol nb 4: Mastitis, ABM NEWS and VIEWS, 2008

Amir L, Breastfeeding and Staphylococcus aureus: three case reports, .Breastfeed Rev 2002 Mar;10(1):15-8

Foxman B, D’Arcy H, Gillespie B i wsp. Lactation mastitis: occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States. Am J Epidemiol 2002 Jan 15, 155(2):103-14.

Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis: an infection that need not interrupt lactation. JAMA 1975, 233: 1377 – 79

Neifert MR Clinical aspects of lactation: promoting breastfeeding success. Clinics in Perinatology 1999, 26: 281 – 306

Rogmans G, Mastitis puerperalis, Zentralbl Gynakol 2003, Feb;125(2):35-7

Thomsen AC, Hansen K, Moller B. Leukocyte counts and microbiological cultivation in the diagnosis of puerperal mastitis. Am J Obstet Gynecol 1983, 146:938.

Nehring – Gugulska M. Zapalenie piersi. W: Karmienie piersią. Praca zbiorowa pod redakcją Nehring-Gugulskiej M, Żukowskiej-Rubik M. KUKP. Warszawa 2006

Nehring – Gugulska M. Problemy z piersiami. W: Problemy w laktacji. Podręcznik dla uczestnika kursu. CNoL Warszawa 2010.